见习五 病历书写批改、讲评、见习总结(3300字)

发表于:2018.2.17来自:www.ttfanwen.com字数:3300 手机看范文

见习五 病历书写批改、讲评、见习总结

[目的要求]

1、掌握诊断过程的思维方法。

2、能独立写出格式正确、文字通顺,字体清楚,符合实际的病历。

[见习内容]

1、按照教材所讲的内容,对病人进行系统的问诊及全面的体格检查。

2、编写一份格式与内容符合要求的普通病历(住院病例)。

3、老师讲评总结

[见习时间安排]

课间见习:3学时

[见习方法]

病房见习:

(一)到病房每2-4位同学一组,每组一位病人,选出一位主要检查者,其他同学辅助进行及查体。在课余时间,每位同学按规定格式内容,编写出一份正规的完整的普通病历,交教师审阅、修改。

(二)教师可选择一份典型病历作示教性病历分析。

(三)注意事项:

1、遵守病房规则、听从病区工作人员的指导,未经教师允许不得擅自进入病区,在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。进病区要注意"四轻"一走路轻、说话轻、开关门轻、一切操作轻。对病人的态度既要严肃,又要和蔼、热情,特别注意语言对病人的影响。谈话要注意效果,不得谈论影响病人情绪的一切问题。

2、发扬革命人道主义,要同情、爱护、体贴病人、避免因见习给病人增加痛苦,严肃批评单纯学习观点和不顾病人痛苦的不良倾向。

3、要注意衣帽整洁,不穿戴工作衣帽者不能进病房见习。作好隔离工作,不要坐在病人床上,见习结束后要洗手。

附件: 病历书写

病历是临床医疗工作过程的全面记录;它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得

的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映,又是医疗、教学和科研工作的基础资料,也可作为健康保健档案和医疗保险依据。此外,病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。因此,编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。医学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼,以高度负责的精神和实事求是的科学态度,认真地写好病历。

一、 病历书写的基本要求

1.内容要真实 病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过,不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量,而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真而仔细的问诊,全面而细致的体格检查,辩证而客观地分析以及正确、科学地判断。

2.格式要规范 病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种,前者系统而完整,后者简便,节省时间,便于计算机管理,有利于病历的规范化(格式与例举见后)。

3.描述要精练,用词要恰当 要运用规范的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医学词汇和术语,力求精确、准确,避免使用俚语俗语。如“心跳”应记为“心悸”,“喘不上气”可记为“气短”或“呼吸困难”,“跑肚”、“拉稀”应记为“腹泻”或“稀水样便”等等。

4.书写要全面,病历各项都应填全,不可遗漏。字迹要清晰、规整,不可潦草和涂改。凡作记录或上级医师修改后,必须注明日期和时间,并签全名或盖章,以示负责。

二、住院病历格式与内容

住 院 病 历

姓名 性别

年龄 婚姻

民族 职业

籍贯(出生地) 现住址(工作单位) 入院日期 记录日期

病史叙述者 可靠程度

主诉

现病史

既往史

系统回顾

个人史

婚姻史

月经及生育史

家族史

体 格 检 查

体温 脉搏 呼吸 血压

一般状况 发育,营养(良好、中等、不良),面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),体型、体位,步态,神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。

皮肤、粘膜 颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),水肿,湿度,弹性,出血,皮疹,皮下结节或肿块,蜘蛛痣,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位、大小及形态。

淋巴结 全身或局部浅表淋巴结(颌下、耳后、枕后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部)有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。

头部及其器官

头颅:大小,形态,压痛,包块,头发(疏密、色泽、分布)。

眼:眉毛(脱落),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、震颤、斜视),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤抱),巩膜黄染,角膜(混浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小、形态、对称;对光及集合反射)。

耳:分泌物,乳突压痛,听力。

鼻:畸形,鼻翼扇动,副鼻窦(上颌窦、额窦)区压痛,分泌物,出血。 口:气味,唇(色、疱疹、皲裂、溃疡),牙(龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根;注明其位置),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、

舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),粘膜(发疹、出血、溃疡),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音)。

颈部 对称性,软硬度,有否颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈动脉异常搏动;气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音)。

胸部 胸廓(对称、畸形、局部隆起、压痛),呼吸(频率、节律、深度),异常搏动,乳房(大小、包块),乳头乳晕有无分泌物,静脉曲张。

肺:

视诊 呼吸运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄。

触诊 胸廓扩张度,语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感。

叩诊 叩诊音(清音、浊音、实音;鼓音),肺下界,肺下缘移动度。 听诊 呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),干、湿性罗音,胸膜摩擦音,语音传导。

心:

视诊 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。

触诊 心尖搏动的位置、强度,震颤(部位、期间),摩擦感。

叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离(厘米)表示,并注明锁骨中线至中线的距离。

听诊 心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律),杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向),心包摩擦音。

挠动脉:脉率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),奇脉,左、右挠动脉脉搏的比较。动脉壁的性质、紧张度。

周围血管征:毛细血管搏动征,射枪音,水冲脉,动脉异常搏动。

腹部

视诊 对称,大小,膨隆,凹陷,呼吸运动,皮疹,色素,腹纹,疤痕,脐,疝,腹部体毛,静脉曲张与血流方向,胃肠型及蠕动波,腹部异常搏动。腹围测量(有腹水或腹部包块时测)。

触诊 腹壁紧张度,压痛,反跳痛,麦氏点压痛,包块(位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度),液波震颤,振水音。

肝脏:大小(右叶从右锁骨中线上的肋缘至肝下缘,左叶从剑突至肝叶下缘

厘米表示)、质地、表面、边缘、压痛、搏动。

胆囊:大小、形态、质地、压痛(胆囊触痛征)

脾脏:大小、硬度、压痛、表面、脾浊音区边缘

肾脏:大小、形状、硬度、压痛、移动度

膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛点

叩诊 肝浊音界,肝区叩击痛,胃泡鼓音区,移动性浊音;肋脊角叩痛,膀胱叩诊。

听诊 鸣音(正常、增强、减弱或消失),振水音,气过水音,血管杂音。 肛门、直肠、肛裂、痔、肛瘘、脱肛。直肠指诊(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛,指套血迹)。

外生殖器 要求病情需要作相应的检查。

男性 发育畸形、阴毛、龟头、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。 女性 有特殊情况时,可请妇科医生检查,包括外生殖器(阴毛、阴阜、大阴唇;小阴唇、阴蒂)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。

脊柱 侧凸、前凸、后凸、压痛、活动度。

四肢 畸形,杵状指(趾),静脉曲张,骨折,关节(红肿、疼痛;压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌张力增强。

神经反射 二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

专科情况 如外科情况,眼科情况,妇科情况等。

实验室及特殊检查

实验室检查 应记录与诊断有关的实验室及器械检查结果,包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。

血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。

尿液 色、比重、酸碱反应。蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查。

粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。

特殊检查 在病人住院期间,根据病情需要,进行X线及其他有关检查(如

心电图、超声波、胃镜、特殊的实验室检查等)。

摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合,提示诊断的根据,使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。




第二篇:病历书写质量评比活动总结 600字

清源中心卫生院

病历书写质量评比活动总结

为加强医院内涵建设,进一步规范病历书写行为,提高病历书写质量,规范医疗行为,确保医疗质量与医疗安全,根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》,我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视,成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组,随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求:手术科室选择术后3天以上病历,非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审,再由院质控科进行二次评审,对全院病历质量进行考评,并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰,对排序落后的科室及个人予以批评。

此次评出的优秀病历共同特点是格式规范,字体规整,语言通顺,病程记录准确及时,合理检查,合理用药,诊断明确,充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动,能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析,针对存在的问题和薄弱环节,及时改进,逐步完善病历质量管理制度,建立病历质量管理长效机制。

通过此次活动的开展,以评促建,进一步规范了临床病历书写行

为,将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平,提高病历书写质量,坚持以病人为中心,以医疗质量为核心,规范医疗行为,为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。

经过评比,我院2名同志(马成林、王伯龙)获得奖项,评选出的优秀病历为住院号20xx0678、20xx0671的两份病历。

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