02脑外伤康复及预后_张晧(2300字)

发表于:2015.7.23来自:www.ttfanwen.com字数:2300 手机看范文

颅脑损伤的康复

中国康复研究中心 张皓

一、脑外伤的概念 :

1、头外伤(head injury, HI):指面部、头皮、颅盖骨的破口、挫伤、擦伤和骨折。

2、创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI):指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变,如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损。创伤性颅脑损伤分为:

(1)原发性损伤:是由直接暴力所至的颅内局部损伤,或者打击部对侧的对冲伤。有一些则是由于切应力所至的弥漫性轴索损伤。

(2)继发性损伤:继发性损伤是指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致的脑损伤。

二、颅脑损伤的流行病学:

1、发病率:中国:59.7~67.38 ∕10万人口,美国:180∕10万人口,新西兰:228∕10万人口,加拿大:62.3∕10万人口。

2、死亡率:在所有外伤性死亡原因中,TBI占第一位,约为1/3-1/2,而接近一半的TBI死亡发生在受伤现场、转运途中或者急诊室;30天内的死亡率中重型为29.3%,轻型为0.2% ;长期随访死亡率中重型为5.29%,轻型为1.33%。

3、年龄:三个年龄高峰即幼年、青春期的后期——成人早期即青壮年期及75岁以上的老年期。

4、 受伤原因:交通事故占32%,职业事故占24%,摔伤或高空坠落占22%,娱乐活动占16%,枪击伤占1.4%,6%的病因不明,在儿童或老年人,摔伤或高空坠落所占的比例明显升高。

三、颅脑损伤的发生机制

1、生物力学机制:接触负荷:颅骨变形、容积改变、冲击波,惯性负荷:脑组织移位、旋转、扭曲。

2、局部损伤:脑挫伤和血肿→颅内占位→脑疝和继发性脑干损伤,而弥漫性损伤是由于轴索膜功能障碍所致。

四、颅脑损伤的分类

1、临床分类:

开放性:头皮、颅骨、硬脑膜三者中至少有一项保持完整,因而颅腔与外界不相沟通。

闭合性:头皮、颅骨、硬脑膜三者均有破损,因而颅腔与外界相沟通。

2、根据昏迷程度分类(Glasgow Coma Score GCS ):轻型:13-15分,伤后昏迷20min以内;中型:9-12分,伤后昏迷20min-6h;重型:3-8分,伤后昏迷﹥6h。

3、按病情轻重分类:根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。

4、健忘持续时间与严重程度的关系。

五、 临床表现:复杂多样

(一)急性期:

1、脑挫裂伤

2、弥漫性轴索损伤

3、原发性脑干损伤

4、脑水肿

5、颅内血肿

(二)恢复期:

1、精神障碍

2、认知障碍

3、言语障碍

4、吞咽障碍

5、颅神经损害

6、锥体束损害

7、锥体外系损害

8、共济失调

9、感觉障碍

10、二便障碍

11、情绪障碍

12、外伤后癫痫

13、脑积水

六、影像学特点:1、颅骨骨折;2、硬膜外血肿;3、硬膜下血肿;4、蛛网膜下腔出血;5、脑实质内血肿;6、脑挫裂伤;7、弥漫性轴索损伤。

七、影响预后的因素:

(一)与急性TBI预后相关的因素:

1、TBI的病因及严重程度程度

2、手术后处理是否得当

3、受伤部位:

4、颅内压

5、影像学改变

此外,是否并发复合伤、脑积水、神经内分泌紊乱、低血压、低氧、高热也与预后有关。

(二)与TBI长期预后相关的因素:

1、年龄

2、损伤或残疾严重程度

3、情绪

4、并发症

5、就业情况

6、环境因素

八、TBI的评价:

1、GCS(Glasgow Outcome Scale)格拉斯哥结局量表:

GOS包含5个级别,即:(1)死亡;(2)植物状态;(3)严重残疾;(4)中度残疾;(5)恢复良好。分值从1—5分,分值越高,预后越好。

2、DRS(Disability Rating Scale) 残疾等级量表:

(1)DRS-E(Employability item of Disability Rating Scale) 残疾等级量表职业部:包含4个级别:①没有限制(能竞争较多的工作岗位);②选择性工种:③受照顾工种;④失业。分值从0—3分,分值越低,职业竞争力越强。

(2) DRS-F(functioning item of Disability Rating Scale)残疾等级量表功能部:包含6个级别,即:①完全独立;②特殊条件性能独立;③轻度依赖—有限的辅助;④中度依赖—重度辅助;⑤显著依赖;⑥完全依赖。分值从0—5分,分值越低,独立性越强。

3、QLI(the quality of life index)生存质量指数:

是由Spitzer制定的生存质量调查表,主要用于评定患者过去一星期内的情况,包括5项内容即:(1)活动(工作学习和家务活动情况);(2)日常生活情况;

(3)健康情况;(4)支持(家人和朋友的支持);(5)前景(对未来的情绪反应)。该表每项内容有3个选项,分别为0、1、2分,最高为10分,最低分为0分,分数越高表示QOL越佳。

4、FIM

5、ADL

九、TBI的康复治疗:

(一)早期康复:1、预防压疮;2、预防关节挛缩;3、预防感染;4、膀胱的管理;

5、合并症的治疗

(二)恢复期的康复治疗:

1、关于TBI患者的认知、语言、吞咽、运动感觉障碍、平衡障碍等的康复训练与脑卒中有很多相似之处,但TBI患者障碍的特点是:

(1)多有认知和行为障碍,对康复训练造成一定的困难。

(2)病情常较复杂,常为多系统病变同时存在,如既有锥体束损害又有锥体外系损害,还可同时合并共济失调,在训练中应准确找出问题点。

(3)患者常常因未进行早期康复而出现废用综合征,如关节挛缩畸形,异常姿势、异常步态等,须及时纠正,必要时需手术治疗,以利康复的进行。

(4)气管插管的拔除

(5)胃管的问题

(6)尿管的问题

(7)外伤后癫痫的处理

(8)脑积水的处理

(9)颅骨修补问题



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