社区卫生服务站设置申请书(3000字)

发表于:2016.9.6来自:www.ttfanwen.com字数:3000 手机看范文

社区卫生服务站设置申请书 申请单位: (章) 法定代表人: (章) 主要负责人: (章) 申报的名称: 街 (小区名) (识别名)社区卫生服务站 地址: 联系电话: 邮政编码: 填表日期: 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 2 所有制形式: (全民、集体、私人、中外合资合作、其他) 机构性质:囗营利性、囗非营利性 注册资金: (万元) 服务方式:囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目: 房屋建筑面积: ㎡ 设置床位: 张 职工人数: 人 核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页): 法定代表人资料: 3 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料: 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 (一)服务半径 公里,覆盖 平方公里,服务范围是 ; (二)有(无)示意图: 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 (三)站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 (一)社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 (二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有: 4 等。 (四)社区卫生服务站常用设备: 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备: 。 (五)已获得 、 定点医疗保险,并有(无) 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 5 人员类别 经全科医师培训(人) 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站(人) 其他 (人) 一、执业医师类 人 其中:1、西医类 高级职称 人; 中级职称 人; 执业医师 人; 执业助理医师 人; 2、中医类 中级以上(含中级)职称 人 中医(中西结合)执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中:高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他: 6 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专(兼)干 防疫专(兼)干 健教专(兼)干 慢病管理专(兼)干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 7 四、

管理制度 根据卫生部《管理办法》(卫妇社发〔2006〕239 号)第五章执业规则与业务管理制定了: 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责; 2、囗各类人员岗位责任制; 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度; 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范; 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度; 7、囗服务质量管理与考核评价制度; 8、囗医疗废物管理制度; 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度; 10、囗档案、信息资料管理制度; 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。 8 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见: (盖章) 年 月 日 街道办事处(社区)意见: (盖章) 年 月 日 区、县(市)卫生局初审意见: (盖章) 年 月 日

社区卫生服务站设置申请书 申请单位: (章) 法定代表人: (章) 主要负责人: (章) 申报的名称: 街 (小区名) (识别名)社区卫生服务站 地址: 联系电话: 邮政编码: 填表日期: 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 2 所有制形式: (全民、集体、私人、中外合资合作、其他) 机构性质:囗营利性、囗非营利性 注册资金: (万元) 服务方式:囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目: 房屋建筑面积: ㎡ 设置床位: 张 职工人数: 人 核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页): 法定代表人资料: 3 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料: 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 (一)服务半径 公里,覆盖 平方公里,服务范围是 ; (二)有(无)示意图: 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 (三)站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 (一)社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 (二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有: 4 等。 (四)社区卫生服务站常用设备: 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、

囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备: 。 (五)已获得 、 定点医疗保险,并有(无) 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 5 人员类别 经全科医师培训(人) 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站(人) 其他 (人) 一、执业医师类 人 其中:1、西医类 高级职称 人; 中级职称 人; 执业医师 人; 执业助理医师 人; 2、中医类 中级以上(含中级)职称 人 中医(中西结合)执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中:高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他: 6 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专(兼)干 防疫专(兼)干 健教专(兼)干 慢病管理专(兼)干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 7 四、管理制度 根据卫生部《管理办法》(卫妇社发〔2006〕239 号)第五章执业规则与业务管理制定了: 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责; 2、囗各类人员岗位责任制; 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度; 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范; 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度; 7、囗服务质量管理与考核评价制度; 8、囗医疗废物管理制度; 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度; 10、囗档案、信息资料管理制度; 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。 8 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见: (盖章) 年 月 日 街道办事处(社区)意见: (盖章) 年 月 日 区、县(市)卫生局初审意见: (盖章) 年 月 日




第二篇:村卫生站设置申请书 200字

中江县 村卫生站设置申请书

村卫生站设置申请书

村卫生站设置申请书

提交文件目录:

1、 申请单位名称、基本情况,拟建村卫生站的人口结构、地理位置等情

况说明;

2、 拟建卫生站的污水、污物、粪便处理方案;

3、 资信证明;

4、 从事村卫生工作人员的身份证、医学专业文凭、资格证件。

说明:

1、设置申请单位:一般要具有独立履行法律责任的能力单位或自然人,如村民委员会,卫生院;

2、所有制形式、办站形式:请在选项的□内划“√” ;

3、诊疗科目:一般应选预防保健,全科医疗;

4、资格证;指医师资格证书、护士执业证书、乡村医生上岗证等执业资格证件。

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