护士资格证基础护理整本重点知识总结(32900字)

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基础护理

第一章 绪论

1 19xx年英国护士会(ANA)对护理学所下定义是“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应的科学。

2 获取基础护理学的目的:传授护理学知识和技能 培养良好的护士职业道德情感和行为规范 树立整体护理观念 明确护士职责。

3 护士的主要职责是:保护生命 减轻痛苦 增进健康

4 正确认识护理的专业价值:促进健康 预防疾病 增进健康 减轻痛苦

5护理程序的步骤: 评估→诊断→计划→实施→评价

6 护理评估:是指有组织、系统的收集资料并对资料进行整理和判断的过程。是确立护理诊断和提供有效护理措施的基础。

7 护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断是护士为达到预期的结果选择护理措施制定护理计划的基础。

第二章 环境

1 护理框架:环境 人 护理 健康

2 “五定”定数量品种 定点安置 定人保管 定期消毒灭菌 定期检查维修

3 预检分诊:护士应掌握急诊就诊标准,合理分诊。遇有危重病人应立即通知值班医生及抢救室护士:遇意外灾害事件应立即通知护士长和有关科室:遇有法律纠纷、刑事案件、交通事故等事件,应迅速向医院保卫部门报告或与公安部门取得联系,并请家属或陪送者留下。 4 病床之间的空间不能过密,一般不超过1米

5 温度:一般室温保持在18~22℃为适宜,新生儿及老年病人,室温以保持在22~24为佳,手术室一般维持在20~27

6 湿度:病室湿度以50%~60%为宜。当温度过高时,蒸发作用弱,可抑制出汗,病人感到潮湿 气闷 尿液排出量增加,加重肾脏负担。而湿度过低时,空气干燥,人体蒸发大量水分,引起口干舌燥 咽痛 烦渴等表现。湿度的调节还需要考虑病人病情,如气喘病人湿度以10%~20%为宜,湿度过高会增加发病次数:支气管炎、呼吸道传染病人湿度以80%为宜,以防病人因咳嗽呼吸频率过快导致的口鼻粘膜干燥不适,手术室以维持在50%~70%为宜。 7 通风:是降低室内空气污染的有效措施,可在短时间内置换室内空气,保持空气的清新,降低空气中微生物的密度,减少呼吸道疾病的传播。通风可调节室内的温度和湿度,刺激汗腺蒸发和热恋散失,是病人舒适,同时可刺激皮肤的血液循环。一般通风30分钟可达到置换室内空气的目的。

8 白天医院较理想的声音强度不超过45dB,夜间不超过35dB

9 医院常见的不安全因素及预防:⑴保持病室地面干燥 整洁 无障碍物,浴室厕所地面有防滑设备 ⑵合理用药,严格查对制度,避免化学性损伤 ;⑶严格执行消毒隔离制度,防止昆虫叮咬病人,避免交叉感染和生物性损伤;⑷护士加强责任心,对病人细致的护理,有熟练的护理技术水平,避免造成病人医源性损伤。

10 护患关系:指护士与病人之间在提供和接受护理服务过程中,自然形成的帮助与被帮助的关系。1 护士的仪表举止因端庄稳重 热情关切 机智果断 2 操作要稳准轻快 从行为举止中消除病人的顾虑,增加其信任感 3时刻以积极乐观的心态去感染病人,并以严肃认真 意思不苟的工作态度是病人获得安全感:4 维护病人利益 尊重病人的权利与人格,满足病人的身心需求等。

11 平衡与稳定:物体的重量与稳定性成正比 支撑面的大小与稳定性成正比 物体的重心高度与稳定性成正比 重力线必须过支撑面才能保持人或物体稳定。

12 人体力学运用原则:一)扩大支撑面(二)降低重心(三)减少身体重力线的偏移 (四)利用杠杆作用(五)尽量使用大肌肉或多肌群(六)用最小量的肌力作功。如端治疗盘时,应五指分开,托住治疗盘并与手臂一起用力,由于多肌群用力,故不易疲劳

第三章医院感染的预防与控制

1医院感染:住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染,但不包括入院前已经开始或入院时已经处于潜伏期的感染。

医院感染的条件:感染源 传播途径 易感宿主

2 医院感染的管理措施:1医院的建筑与布局应符合消毒规范的要求 2严格执行规章制度 3 加强清洁卫生 4 合理使用抗生素 5 加强医院感染的检测 6加强医院感染管理教育

清洁:是指清除物品上的一切污秽,可将物体上细菌污染数量降低到公共卫生规定的安全水平以下

消 毒:是指清除或杀灭传播媒介上的病原微生物,使之达到无害化的处理。

灭菌:是指清除或杀灭传播媒介上的所有微生物(包括芽胞) ,使之达到无菌程度

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3 消毒灭菌的方法:1 热力消毒灭菌法 ⑴干热消毒灭菌法:燃烧法(燃烧法 焚烧法)干烤法 ⑵湿热灭菌法 煮沸消毒法 压力蒸汽灭菌法 低温蒸汽消毒 流通蒸汽消毒 。2 辐射消毒法 :日光暴晒法 紫外线消毒法 臭氧灭菌消毒法 。3 电离辐射灭菌 4微波炉消毒灭菌 5 机械除菌法。

4 热力消毒灭菌的原理:使微生物的蛋白质及酶变性凝固

5 湿热灭菌法比干热灭菌法效果好是因为:湿热由空气和水蒸气传导 1传热较快,穿透力强 2湿热的蒸汽有潜热存在(水由气态变为液态时释放出的潜热,可迅速提高被灭菌物体的温度

6 高原地区随海拔升高,水沸点降低 ,海拔每升高300米 消毒时间延长2分钟 ,煮沸时将碳酸氢钠加入水中,配成1%~2%的浓度时可使沸点达到105℃,除增强杀菌作用外,还有去污除锈作用。

7紫外线消毒时:关闭门窗,有效照射距离不超过两米,照射时间为30~60min照射后病室应通风换气 。①照射时嘱病人勿直视紫外线光源,可戴墨镜或用纱布遮盖双眼,用被单遮

盖肢体,以免引起眼炎或皮肤红斑;②保持灯管清洁透亮;③灯管要轻拿轻放,再次开启应间隔3~4 min,连续使用不超过4h;④定期监测消毒效果。

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8 消毒液的用量×消毒液的浓度=原液浓度×原液用量

9 对金属类物品和器械,用湿布完全包裹,方可进行微波消毒或灭菌处理,不得有任何暴露,以防金属放电,发生事故。

10 化学消毒剂的选择:可以分为四类1灭菌剂:可杀灭一切微生物,包括细菌芽孢。如甲醛 戊二醛 过氧乙酸 环氧乙烷 。2高效消毒剂:可杀灭一切细胞繁殖体,包括分支杆菌,真菌及其孢子,病毒,并对细胞芽孢有显著杀菌作用的消毒剂,如二氧化氯 含氯消毒剂 过氧化氢等。 3中消消毒剂:不能杀灭细菌芽孢但能杀灭其繁殖体、真菌、和大多数病毒的消毒剂。如乙醇,氯制剂,碘类等 4低效消毒剂:可杀灭多数细菌繁殖体,部分真菌和亲脂性病毒的消毒剂,如酚类,胍类,季铵盐类。

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11对手术刀等碳钢类制品有腐蚀性,浸泡前应该加5%的亚硝酸钠防锈。

12 乙醇是中效消毒剂,使用浓度不应该超过80%,乙醇杀毒需要一定量的水分,高浓度乙醇使菌体蛋白迅速凝固形成保护膜。70%~75%的乙醇溶液适用于皮肤系消毒。乙醇有刺激性,不适宜皮肤及粘膜消毒。

13医院用品危险性分类:按危害的程度和人体接触不为的不同分为三类 1高度危险性物品 (穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材,或与破损的组织,皮肤或粘膜密切接触的器材和用品,如手术器械和用品,输血输液器,血液和血制品。)2中毒危险用品 (与粘膜或破损皮肤接触,不进入人体无菌组织的器材和用品,如体温表 氧气湿化瓶 呼吸机管道 肠胃道内镜) 3低度危险物品(不进入人体组织不接触粘膜,此类物品直接或间接地和健康无损的皮肤接触的物品,如毛巾 面盆 被褥 听诊器血压计 ,此类物品一般只做清洁处理。

14洗手的目的:保护病人和工作人员,避免交叉感染。

15六步洗手法:(1)掌心相对,手指并拢相互揉搓 (2)手心对手背沿指缝相互揉搓,双手交换进行 (3)掌心相对,双手交叉沿指缝相互揉搓 (4)弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行。(5)右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行(6)将五个手指尖并拢放在另一个手掌心旋转揉搓,交换进行。(7)揉搓手腕手臂,双手交换进行。

16无菌技术:在执行医嘱户护理操作过程中,防止一切微生物侵入人体和保持无菌物品和无菌区域不被污染的一系列操作技术和管理方法。

17无菌技术操作的基本原则:(1)操作环境应该清洁宽敞、定期消毒,操作前半小时,停止清扫、更换床单,减少人员走动,避免尘埃飞扬。(2)工作人员仪表符合规范,衣帽整洁,修剪指甲,洗手戴口罩,口罩遮住口鼻,必要时穿无菌衣带无菌手套。(3)物品管理:无菌物品和非无菌物品应该分别放置,并且标志明显。无菌物品不可暴露在空气中,必须放在无菌包或者无菌容器内。无菌包外注目物品名称,灭菌日期,并按有效期先后顺序排放。无菌包应该放置在清洁干燥的地固定的地方,在未被污染的情况下有效期为7天,过期或者潮湿应该重新进行灭菌处理。4操作中保持无菌观念:取用无菌物品的时候应该用无菌持物钳。在进行无菌操作的时候身体应该面向无菌区,身体与无菌区保持一定的距离,手臂应该在腰部或者操作面以上。不可面向无菌区谈笑咳嗽打喷嚏,手和手臂不可触及无菌物品,不可跨越无菌区域,无菌物品一旦取出即使未经使用一也不可放回无菌包或者无菌容器内。无菌物品如果已经被污染应该立即更换或重新灭菌。5 防止交叉感染:一套无菌物品直供一个人使用,以防交叉感染。【(一)环境清洁:(二)工作人员衣帽整洁。(三)合理放置物品。(四)明确无菌及有菌区。 (五)取用无菌物品。(六) 一物一人】

无菌持物钳的使用:种类 临床上常用的无菌持物钳有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子四种 。目的 用于取放和传递无菌物品,保持物品的无菌状态。

18 轮椅的放置:椅背和床尾平齐,面向床头。

19 无菌持物钳应该每周清洁消毒两次,同时更换消毒液,使用频率较高的部门应该每天清洁灭菌(如门诊室,注射室、手术室),干燥保存的持物钳4~6小时更换一次。

20无菌容器应该定期消毒,一般有效期为7天;常用敷料罐应每天更换灭菌,灭菌容器一经打开应记录日期时间,有效使用时间为24小时。

21无菌包的检查:检查无菌包名称、灭菌日期化学指示带是否变色,包布是否潮湿破损。 22 无菌盘的有效期为四小时。已开启的无菌溶液可保存24小时。

40隔离技术:将传染病人和高度传染的病人安置在指定的地点,暂时避免和周围人群接触,已达到控制传染源,切断传播途径,保护易感人群免受感染的目的。

41 解除隔离的标准:徐子感染物第三次培养结果为阴性或者已经过隔离期医生开出医嘱以后,方可停止隔离。

42 终末消毒处理:对转科出院或者死亡的病人及其所居的病室、用物、医疗器械进行的消毒消毒处理。包括(1)病人的处理:病人转科或者出院前应该沐浴更衣、个人用物须消毒后带出,死亡病人,尸体需用消毒液擦洗,并用浸透消毒液的棉球堵住口鼻阴道肛门或者瘘管等孔窍,最后用一次性尸单包裹尸体。(2)病室终末处理:封闭病室门窗,打开床旁桌、摊开被褥竖起床垫,用消毒液熏蒸消毒或者用紫外线照射消毒,消毒后打开门窗,用消毒液擦洗家具地面;体温计用消毒液浸泡,血压计及听诊器放熏蒸箱消毒:被服消毒后在清洗。 43隔离的种类:严密隔离 呼吸道隔离 肠道隔离 接触隔离 血液体液隔离 昆虫隔离 保护性隔离

44 保护性隔离:又称反向隔离 ,适用于抵抗力低下或者极易感染的病人如早产儿、严重烧伤病人、白血病器官移植病人、免疫缺陷病人等。

45医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后应立即实施局部处理措施(1)用肥皂液和流动水清理污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。(2)如有伤口,应该在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动的水进行冲洗:禁止进行伤口的局部挤压。(3)受伤处的伤口冲洗后应当用消毒液,如75%的乙醇或0.5%的碘伏进行消毒,并包扎伤口,被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。

第四章 病人入院和出院的护理

46门诊:预检分诊→安排就诊→医生诊查→门诊治疗→离开医院或住院检查和治疗 急诊:预检分诊→抢救治疗→留院观察或住院治疗

病区:入院→安排床位→医生诊查→住院检查和治疗护理→出院转院或死亡

47入院病人的初步护理;将备用床改为暂空床或麻醉床,备齐病人常用物品,如面盆热水瓶便器等,危机重症病人除了备好常规物品外,还需备好急救药物和设备。

49平车运送的母的:护送不能起床的病人入院、检查、治疗、手术或转运。运送时注意头放大轮,因为大轮活动少可以减少颠簸。

50平车运送病人的注意事项:(1)搬运过程中注意动作轻稳,确保病人安全舒适。(2)运送过程中,护理人员应该位于病人头侧,便于观察病情变化。(3)运送速度适宜,病人头部位于大轮一端,平车小轮端在前,转弯灵活。(4)上下坡时,病人头部位于高处,以减轻病人不适,并告知病人抓紧扶手,以保证病人安全。(5)运送过程中保证病人继续治疗不受影响,如保持病人输液管和引流管通畅。(6)运送过程中应注意观察病人的病情,病人如感不适应立刻向护理人员说明,防止意外发生。(7)特殊病例,如颅脑损伤、颌面部外伤以及昏迷病人,去枕平卧,将头偏向一侧。运送骨折病人应垫木板并固定好骨折部位。

49平车运送的母的:护送不能起床的病人入院、检查、治疗、手术或转运。运送时注意头放大轮,因为大轮活动少可以减少颠簸。平车运送病人的注意事项

50平车运送病人的注意事项:(1)搬运过程中注意动作轻稳,确保病人安全舒适。(2)运送过程中,护理人员应该位于病人头侧,便于观察病情变化。(3)运送速度适宜,病人头部位于大轮一端,平车小轮端在前,转弯灵活。(4)上下坡时,病人头部位于高处,以减轻病人不适,并告知病人抓紧扶手,以保证病人安全。(5)运送过程中保证病人继续治疗不受影响,如保持病人输液管和引流管通畅。(6)运送过程中应注意观察病人的病情,病人如感不适应立刻向护理人员说明,防止意外发生。(7)特殊病例,如颅脑损伤、颌面部外伤以及昏迷病人,去枕平卧,将头偏向一侧。运送骨折病人应垫木板并固定好骨折部位。

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第五章 舒适与安全

50 舒适:指个体在其所处的环境中保持的一种和谐安详的精神状态,没有焦虑,没有疼痛,轻松自在,自我满足的主管感受。最高水平的舒适是一种健康状态,表现为心情舒畅、精力充沛、感到完全放松和安全。人体舒适包括四个方面,生理舒适,心里舒适,环境舒适,环境舒适。

51 不舒适:指个体身心不健全或有缺陷,生理心理需求不能全部满足,或周围环境有不良刺激,身体出现病理改变,身心负荷过重的一种自我感觉。不舒适可表现为烦躁不安,紧张,精神不振,睡眠不良,记忆力减退,消极失望以及全身疲乏无力,难以坚持日常工作和生活。疼痛是不舒适中最为严重的表现形式。

52不舒适病人的护理原则 :(1)预防为主,促进病人舒适。(2)加强观察,及时发现不舒适的原因。(3)采取有效措施,消除或者减轻不舒适。(4)调节病人情绪做好心理护理。 不舒适的原因

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52不舒适病人的护理原则 :(1)预防为主,促进病人舒适。(2)加强观察,及时发现不舒适的原因。(3)采取有效措施,消除或者减轻不舒适。(4)调节病人情绪做好心理护理。 53 舒适卧位的要求:(1)舒适卧位应该符合人体力学的要求,体重平均分布于身体的各部位,扩大支撑面,保持舒适和稳定(2)维持关节的功能位置,并注意保持关节稍为弯曲,防止关节僵硬肌肉紧张。(3)病人身体各部位每天均应活动,改变卧位时应做全范围关节运动练习,禁忌除外,如关节扭伤、骨折早期。(4)经常变换体位,改变姿势,一般每两小时一次。(5)适当遮盖病人,保护病人隐私,促进身心舒适。

54卧位的分类:主动卧位 被动卧位 被迫卧位 。主动卧位(active lying position):患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位,并能随意改变卧床姿势,称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。

被动卧位(passive lying position):患者自身无力变换卧位,躺卧于他人安置的卧位,称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。

被迫卧位(compelled lying position):患者意识清晰,也有变换卧位的能力,但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位,称之为被迫卧位。被迫卧位是指,病人意识清楚,也有变换卧位的能力,当为了减轻疾病所致的痛苦或为了治疗需要,而被迫采取的卧位。如肺心病病人由于呼吸困难而采取端坐卧位,直肠镜检查时需采取膝胸卧位。 55 常采用的卧位

(1)仰卧位:①去枕仰卧位:全身麻醉或者昏迷的病人 ,椎管内麻醉或者脊髓腔穿刺后6~8小时病人。姿势要求:枕头横放于床头,病人仰卧,头偏向一侧,两臂放于身体两侧,两腿自然放平。②中凹卧位:休克病人。姿势:头部抬高10~20度,下肢抬高20~30度。

③屈膝卧位:腹部检查的病人,外阴冲洗及卧床病人放置便盆。姿势要求:病人仰卧,头下垫枕,两膝屈曲,并稍向外分开。

(2)侧卧位:灌肠、肛门检查和治疗、胃镜直肠镜检查等,臂部肌肉注射,预防压疮。姿势:病人侧卧,两臂屈肘,一手放于枕旁一手放于胸前,下腿伸直,上腿弯曲,可在胸部背部和两膝之间放置软枕,以扩大支撑面,稳定卧位,增进舒适和安全。

(3)俯卧位:腰背部检查或者配合胰胆管造影检查,脊椎手术或腰背臀部有伤口,胃胀气所致腹痛。姿势:病人俯卧,头偏向一侧,两臂屈肘放于头的两侧,两腿伸直,胸部,踝部髋部各放一个软枕。

(4)半坐卧位:心肺疾病引起呼吸困难的病人,腹腔盆腔手术后或有炎症的病人(采取半坐卧位,可使腹腔渗出液流入盆腔,使感染局限。因为腹腔盆腔有抗感染性较强、吸收较弱的特点,可减少炎症的扩散和毒素的吸收,减少中毒反应,同时又可防止感染向上蔓延引起膈下肿瘤切。此外,腹部手术的病人,采取半坐卧位,可减轻腹部切口缝合处的张力,缓解疼痛、促进舒适,有利于伤口愈合。

心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理:采取半坐卧位,由于重力作用,部分血液滞留于下肢和盆腔,使回心血量减少,从而减轻肺瘀血和心脏负担

同时可使膈肌位置下降,胸腔容量扩大,减轻腹腔内脏器对心肺的压力,肺活量增加,有利

于气体交换,使呼吸困难的症状得到改善。

腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理:采取半坐卧位,可使腹腔渗出液流入盆腔,促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强,而吸收较弱,故可减少炎症扩散和毒素吸收,减轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。

腹部手术后患者,取半坐卧位,还可减轻腹部切口缝合处的张力,缓解疼痛,促进舒适,并有利于切口愈合。

(5)端坐位:心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者,患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。床头抬高70-80,膝下支架抬高15-20度。

(6)头低足高位:适用范围:-肺部分泌物引流,使痰易于咳出 -胃十二指肠引流术,有利于胆汁引流 -妊娠时胎膜早破,防止脐带脱垂 -跟骨或胫骨结节牵引时,利用人体重力作为反牵引力。床尾用支托物垫抬高15~30cm。颅内压高者禁用。

(7)头高足低位:适用范围: -颈椎骨折患者作颅骨牵引时,用作反牵引力。 -减轻颅内压,预防脑水肿。 -颅脑手术后的患者。病人仰卧,床头用支托物垫高15~30cm。

(8)膝胸卧位:适用范围: -肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。 -促进产后子宫复原。持续时间不宜超过15min。

(9)截石位:适用范围: -会阴、肛门部位的检查、治疗或手术,如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。 -产妇分娩。

变换卧位的注意事项:-协助患者更换卧位时,应注意节力原则;-协助患者翻身时,应将患者身体稍抬起再行翻身,切忌拖、拉、推等动作,以免擦伤皮肤; -协助患者更换卧位时,应注意观察病情与受压部位情况;-为有特殊情况的患者更换卧位时,应特殊对待。

疼痛 ( pain )-是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

痛觉:属于个人的主观知觉体验 -痛反应:个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、 病理的变化 。

疼痛的原因及影响因素:疼痛的原因-温度刺激-化学刺激 -物理损伤-病理改变 -心理因素

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药物止痛:WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法

-目的:逐渐升级,合理应用镇痛剂来缓解疼痛

-原则:按药效的强弱依阶梯顺序使用;使用口服药;按时、联合服药;用药剂量个体化 医院常见的不安全因素及防范:物理性损伤及防范 化学性损伤及防范 生物性损伤及防范 心理性损伤及防范 医源性损伤及防范

医源性损伤 -指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤。

防范措施: -医院应加强医务人员的思想道德教育,全面提升医务人员的素质,使其保持良好的服务态度,并制定相应的措施杜绝差错事故,做到有效防范,保障患者的安全。 床档(bedside rail restraint) 主要用于预防患者坠床

使用辅助器的注意事项

-使用者意识清楚,身体状态良好、稳定。

-选择适合自身的辅助器。

-使用者的手臂、肩部或背部无伤痛,以免影响手臂的支撑力。

-使用辅助器时,患者的鞋要合脚、防滑,衣服要宽松、合身。

-调整拐杖和手杖后,将全部的螺钉栓紧、橡胶底垫靠牢拐杖与手杖底端。

-选择较大的练习场地,同时地面应保持干燥,无可移动的障碍物

第六章 休息与活动

休息(rest):是指通过改变当前的活动方式,使身心放松,处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。想要得到真正的休息,必须满足,充足的睡眠,心理上的放松,生理上的舒适三个条件。

休息的意义-休息可以减轻或消除疲劳,缓解精神紧张和压力。-休息可以维持机体生理调节的规律性。-休息可以促进机体正常的生长发育。-休息可以减少能量的消耗。-休息可以促进蛋白质的合成及组织修复

促进睡眠的护理措施:-满足身体舒适的需要-减轻心理压力-创造良好的睡眠环境-合理使用药物-建立良好的睡眠习惯-做好晚间护理-睡眠障碍的护理。

活动的意义

-适当的活动可以保持良好的肌张力,增强运动系统的强度和耐力,保持关节的弹性和灵活性,增强全身活动的协调性,控制体重,避免肥胖 。

-适当的运动可以加速血液循环,提高机体氧和能力,增强心肺功能,同时还可以促进消化、预防便秘。

-活动还有助于缓解心理压力,促进身心放松,有助于睡眠,并能减慢老化过程和慢性疾病的发生。

活动受限的原因-疼痛 -运动、神经系统功能受损 -运动系统结构改变 -营养状态改变 -损伤 -精神心理因素 -某些医护措施的执行 。

活动受限对机体的影响-对皮肤的影响-对运动系统的影响-对心血管系统的影响-对呼吸系统的影响-对消化系统的影响-对泌尿系统的影响-对心理状态的影响

维持关节的活动性:【注意事项】

运动前要全面评估患者的疾病情况、机体活动能力、心肺功能状态、关节的现存功能

运动前保持病室安静、空气清新、温湿度适宜,帮助患者更换宽松、舒适的衣服,注意保护患者的隐私。

运动过程中,要注意观察患者对活动的反应及耐受性,注意观察有无关节僵硬、疼痛、痉挛及其他不良反应。

对急性关节炎、骨折、肌腱断裂、关节脱位的患者进行ROM练习时,应在临床医生和康复医生的指导下完成。对有心脏病的患者,在ROM练习时应特别注意观察患者胸痛、心律、心率、血压等方面的变化

护士应结合患者病情,向患者及家属介绍关节活动的重要性,鼓励患者积极配合锻炼

运动后,应及时、准确地记录运动的时间、内容、次数、关节的活动变化及患者的反应,为制定下一步护理计划提供依据。

肌肉的等长练习和等张练习:进行肌肉锻炼时应注意:

-以患者的病情及运动需要为依据,制定适合患者的运动计划

-肌肉锻炼前后应作充分的准备及放松运动,避免出现肌肉损伤。

-严格掌握运动的量与频度,以达到肌肉适度疲劳而不出现明显疼痛为原则。

-如锻炼中出现严重疼痛、不适,或伴有血压、脉搏、心律、呼吸、意识、情绪等方面的变化,应及时停止锻炼,并报告医生给予必要的处理。

-注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷的作用,高血压、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力练习,严重者禁作肌力练习。

第七章 病人的清洁卫生

特殊口腔护理:对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者,护士应给予特殊口腔护理 (special oral care) ,一般每日2~3次。如病情需要,应酌情增加次数。

(一)目的1. 保持口腔清洁、湿润,预防口腔感染。2. 去除口臭、牙垢,增进食欲,保证病人舒适。3. 观察口腔变化,提供病情变化的信息。

(二)常用漱口溶液

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注意事项:1 擦洗时动作要轻,以免损伤口腔黏膜,特别是对凝血功能较差的病人

2 昏迷病人禁忌漱口,需要开口器应从臼齿处放入,对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿,以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧,每次1个,防止遗留在口腔,必要时清点棉球数量

3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理

4 长期应用抗生素者,应观察口腔黏膜有无真菌感染

5 活动义齿应先取下,用牙刷刷洗义齿各面,用冷水冲洗干净,待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿,可浸于冷水杯中,每日更换一次清水,不可将义齿泡在热水或乙醇内,以免义齿变色、变形或老化。

头发的清洁护理:多数患者可自行梳理头发,但对于长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者,护士应协助完成头发的清洁和梳理。

若头发打结可以用30%乙醇。

床上洗头的注意事项:1)注意保暖,避免水溅入眼、耳内

(2)时间不宜过长,以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适,

(3)随时观察病情变化,如面色、脉搏、呼吸等,有异常情况出现应立即停止,给予处理

(4)极度衰弱的病人,不宜洗头

(5)保持与病人的沟通,及时了解其感受,并酌情处理

灭头虱、虮法:1 30%含酸百部酊剂百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml盖严48h后可使用 。 2 30%百部含酸煎剂:①百部30g,加水500ml煎煮30min,用双层纱布过滤,挤出药液;②将药渣再加水500ml,煎煮30min,过滤,挤出药液③将两次药液合并再煎至100ml,待冷却后,加入纯乙酸1ml即可。

皮肤的评估:颜色 温度 柔软性和厚度弹性,完整性和损伤 感觉 清洁度

苍白:常见于休克或贫血患者,由于血红蛋白减少所致

发绀 : 皮肤粘膜呈青紫色,主要为单位容积血液中还原 血红蛋白量增高所致

常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。

发红:由于毛细血管扩张充血,血流速度加快及红细胞含量增多所致

黄疸:皮肤、粘膜发黄,由于血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞等疾病

色素沉着:由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深。

淋浴与盆浴:操作要点室温在24℃左右,水温维持在40℃~45℃也可根据病人的习惯调节.浴室不宜闩门,以便意外时及时进入。

注意事项:饭后须过1h才能进行沐浴,以免影响消化。防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外发生。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴;衰弱、创伤和患心脏病需卧床的病人,均不宜盆浴和淋浴

床上擦浴:水温50~52℃ 室温24℃左右

1.擦洗方法:先用小毛巾涂浴皂擦洗,再用湿毛巾擦净皂液,然后用清洗后的毛巾再擦洗,最后用浴巾边按摩边擦干。

2.擦洗顺序:脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。 3 脱衣服的顺序:先脱近侧,后脱远侧;如有外伤,先脱健侧,后脱患侧。

4 穿衣服的顺序:先穿远侧,再穿近侧;先穿患侧,后穿健侧。

5 可酌情在骨骼隆突处用50%乙醇作按摩

压疮的预防与护理

压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死

垂直压力:对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。

易患部位(1)压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处

(2)卧位不同,受压点不同,好发部位亦不同。

预防压疮的关键在于消除诱发因素:避免局部组织长期受压

定时翻身,间歇性解除局部组织承受的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定。

压疮的分期

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压疮的预防:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待

1)淤血红润期:护理原则:去除危险因素,避免压疮进一步发展。

主要措施:a.翻身,避免局部过度受压

b.2%碘酊涂擦,局部红外线照射等方

法,促进血液循环,保持皮肤干燥

c.加强营养,改善病人营养状况

炎性浸润期:护理原则:保护创面,预防感染。

主要措施:

a.小水疱要减少摩擦,用无菌纱布包扎,让其自行吸收

b.大水疱应消毒局部皮肤,用注射器抽出水疱内的液体,再涂上消毒液,最后用无菌敷料包扎

c.水疱已破溃,露出创面,应消毒创面及周围皮肤后,用无菌敷料包扎。

溃疡期:护理原则:解除压力,清洁疮面,促进愈合。

主要措施:

1 用生理盐水,3%过氧化氢等溶液冲洗创面,除去坏死组织,再外敷抗生素,并用无菌敷料包扎

2 物理治疗:红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗

3对大面积,深深达骨层的压疮,可采用外科治疗。

晨间护理内容:问候病人协助排便,留取标本,更换引流管 放平床上支架,协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手,帮助病人梳头,协助病人翻身,并检查皮肤受压情况,擦洗并用50%乙醇按摩 整理床单位注意观察病情,了解睡眠状况,进行心理护理,健康教育 整理病室,酌情开窗通风。

晚间护理内容:协助病人排便,进行口腔护理,洗脸、洗手、帮助病人梳头,泡脚,为女病人清洁会阴检查病人皮肤受压情况,擦洗按摩,翻身整理床单位创造良好的睡眠环境 经常巡视病房,了解病人睡眠情况。

第八章 生命体征的观察与护理

体温(body temperature) 又称体核温度,是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点:稳定;较皮肤温度高

皮肤温度:又称体表温度特点:稳定性差;低于体核温度。

体温的形成:糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

散热方式

辐射、传导、对流、蒸发

当外界温度低于人体皮肤温度时,机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发就成为人体主要的散热形式。

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换算公式:℉=℃×9/5+32 ℃=(℉-32)×

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5/9

发热的过程:1 体温上升期 特点:产热 > 散热

表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 :骤升:数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升:逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等。2高热持续期:特点: 产热和散热在较高水平趋于平衡

表现:面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力

3退热期:特点:散热 > 产热

表现:大量出汗、皮肤潮湿

方式 骤退:数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退:数天内降至正常。 常见热型:稽留热(constant fever)定义:体温持续在39~40℃,达数天或数周,24小时波动范围不超过1℃ 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热 (remittent fever)

定义:体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平

见于败血症、风湿热、化脓性疾病

间歇热 (intermittent fever)

定义:体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现

见于疟疾

不规则热(irregular fever)

定义:发热无一定规则,且持续时间不定

见于流行性感冒、癌性发热。

体温过高的护理措施:

-降温方法:物理降温,包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温

加强病情观察:生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重

补充营养和水份:流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水,每日3000 ml

脉搏:在每个心动周期中,由于心脏的收缩和舒张,动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。

脉搏异常

1心动过速

(tachycardia,速脉) 成人脉率>100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1℃,成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。

2心动过缓 (bradycardia,缓脉) 成人脉率<60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸.

节律异常:间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)

二联律(bigeminy):每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩

三联律(trigeminy):每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病

脉搏短绌(pulse deficit) 指单位时间内脉率少于心率 特点:心律完全不规则 心率快慢不

一 心音强弱不等 见于心房纤颤

洪脉(bounding pulse) 特点:脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点:脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄

交替脉(alternating pulses) 指节律正常,而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病

水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降,急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢

重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波,但较第一波为低,不能触及。病理情况下,此波增高可触及 见于伤寒、热性病等

奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一。

血压(blood pressure) 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强),一般所说的血压是指动脉血压

收缩压(systolic pressure) 心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值

舒张压(diastolic pressure) 心室舒张末期,动脉血压下降达到的最低值。

正常血压

收缩压 90~139mmHg(12~18.5kPa)

舒张压 60~89mmHg (8~11.8kPa)

脉 压 30~40mmHg (4~5.3kPa)

换 算 kPa×7.5 = mmHg ;

mmHg×0.13 = kPa

高血压:指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

低血压:血压低于90/60mmHg(12.0/8.0 kPa)

见于大量失血、休克、急性心力衰竭等

血压测量的方法

【注意事项】

定期检测、校对血压计

对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计

发现血压听不清或异常,应重测。重测时,待水银柱降至“0”点,稍等片刻后再测量。必要时,作双侧对照

注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差,以保证测量血压的准确性

呼吸:机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外,机体与环境之间所进行气体交换过程,称为呼吸,

呼吸运动的调节

呼吸中枢:延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位;大脑皮质随意控制呼吸运动

呼吸的反射性调节

(1)肺牵张反射

(2)呼吸肌本体感受性反射

(3)防御性呼吸反射:咳嗽反射、喷嚏反射

呼吸的化学性调节

PaCO2:呼吸调节中最重要的生理性化学因素

正常呼吸 频率16~18 次/分,节律规则,呼吸运动均匀无声且不费力

呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。

异常呼吸的评估 频率异常:呼吸过速 ( tachypnea,气促) 特点:呼吸频率>24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1℃,呼吸频率增加3~4次/分

呼吸过缓 (bradypnea) 特点:呼吸频率<12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒 深度异常:深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸 特点:深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒

浅快呼吸 特点:浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者

节律异常:潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点:浅慢-深快-浅慢-暂停,周而复始 见于中枢神经系统疾病

间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点:呼吸和呼吸暂停现象交替出现

声音异常:蝉鸣样(strident)呼吸 特点:吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物

鼾声(stertorous)呼吸 特点:呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者

形态异常:胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病

腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病

呼吸困难:吸气性呼吸困难 特点:吸气显著困难,有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难 特点:呼气费力 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难 特点:吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病。

第九章 冷热疗法

冷热疗法是利用高于或低于人体体温的物质作用于体表皮肤,放射性的引起皮肤和内脏的血管收缩或舒张,从而改变集体个系统的洗液循环和新陈代谢,已达到局部和全身的一种治疗方法。

继发效应:是指用冷或者用热超过一定的时间,产生于生理效应相反的作用,在实施的过程中,以20~30分钟为宜,若反复使用必须间隔一小时。

影响冷热疗法效果的因素:方式面积时间温度部位个体差异

冷热疗法的作用:减轻局部充血或出血减轻组织肿胀和疼痛(抑制冷细胞活动,是神经末梢敏感性降低而减轻疼痛)抑制炎症扩散降低体温保护脑细胞

冷热疗法的禁忌症:组织破损及慢性炎症局部血液循环明显不良对冷疗过敏者冷疗的禁忌部位:枕后耳郭阴囊处心前区腹部足底

冷热疗法的的注意事项:严格掌握用冷时间,最长不超过30分钟,以防止发生继发效应,如继续使用应给与局部复原的时间,一般隔一小时后在使用。如为降温,用冷30分钟后测量体温体温降至39以下,撤除冰袋。随时观察局部皮肤变化就,每10分钟查看一下局部皮肤的颜色,有无发紫麻木及冻伤等情况发生,出现异常立即停止用冷。

并茂的注意事项:用冷过程中经常检查有无破损,漏水,冰帽或冰槽内的冰块融化之后及时更换或添加。严格掌握用冷时间,最长不超过30分钟,以防止发生继发效应,如继续使用应给与局部复原的时间,一般隔一小时后在使用。观察病人反应,维持肛温33,肛温不宜低于30,以防心房心室纤颤及房室传导阻滞等并发症的发生。

乙醇擦拭:內盛百分25~35乙醇200到300毫升,温度27~37,如为温水试浴则盆内盛32~34度的温水,3分之2满,酌情备衣裤。配置消毒液的公式:原液用量x原液浓度=消毒用量x消毒浓度。擦浴的时间:每侧肢体擦3分钟,全称20分钟以内,擦至腋窝肘窝掌心腘窝等大血管经过的浅表处或毛细血管丰富处应该多擦拭片刻,以促进散热。擦拭时以轻拍拍试的方式进行,避免摩擦生热。禁擦胸前区腹部后颈及足底,这些部位对冷刺激比较敏感,以免引起不良反应。擦拭过程中注意观察病人的面色,如出现寒战面色苍白脉搏呼吸异常等情况,应立即停止擦浴请医生配合处理。

热疗法的作用:促进炎症的消散和局限减轻疼痛(使痛觉神经的兴奋性降低,提高疼痛阈值,加速组胺等致痛物质排出和炎性渗出物的吸收,减轻对神经末梢的刺激和压迫,减轻疼痛)减轻深部组织出血保暖与舒适

热疗法的禁忌症:急性炎症反应未明确诊断的急腹症危险三角区感染各种出血性疾病软组织损伤早期(软组织损伤24~48小时内用热可加重出血和肿胀,加重疼痛,48小时之后用热疗)治疗部位用恶性肿瘤人体有金属移植部位皮肤疾病婴幼儿老人孕妇头部感觉功能及心智受损者

热疗法的注意事项:水温60~70,对意识不清老年人婴幼儿麻醉未清醒末梢循环不良者,水温50,以防止发生烫伤。经常检查热水袋有无破损、水温情况及时更换热水。对意识不清感觉迟钝的病人应该把热水袋包一块大毛巾或者放于两层毛毯之间,并定时检查局部皮肤情况,以防烫伤。热疗治疗时间不超过30分钟,若用于保暖则可持续。

烤灯与与治疗部位距离为30~50cm意识不清局部感觉障碍血液循环障碍,治疗时应该加大灯距,以防止烫伤

第十章饮食与营养

医院饮食分为三大类:基本治疗试验饮食。基本治疗饮食包括:普通软质流质半流质饮食。

基本饮食:适合于一般病人,对营养素的种类、摄入量不做限定性调整的一种饮食。 治疗饮食:是在基本饮食的基础上,根据病情的需要,适当调整总能量或者某些营养素,已达到辅助治疗或者治疗的目的。

高蛋白饮食:使用长期消耗性疾病,如结核、恶性肿瘤、贫血、甲状腺功能亢进、大手术后等患者;肾病综合征患者;低蛋白血症患者;孕妇、乳母。蛋白质提供量为每天1.5~2g/kg

每天总量不超过120g,总热量每天10.5~12.5。

低蛋白饮食:限制蛋白质摄入者,如急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等。蛋白质供给不超过40g/d。视病情可减少每天至20~30g,肾功能不全者应该多摄入动物蛋白,禁忌豆制品。肝性病人应以植物蛋白为主。

低脂肪饮食:肝、胆、胰疾病,高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症及腹泻等病人。每日脂肪量<50g,肝胆胰病人<40g/d

低胆固醇饮食:高胆固醇血症,高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等病人。胆固醇的摄入量<300mg/d

低盐饮食:心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留病人。成人每日进食盐<2g

无盐低钠饮食:心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留。还应禁止食物中的含钠量,每天<0.5g

少渣饮食:伤寒、痢疾、肛门疾病、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术患者。

高纤维素饮食:便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病等患者,每天食纤维量大于30g。 潜血试验饮食试验目的:用于大便隐血试验的准备,以协助诊断有无消化道出血

试验前3天起禁止食用易造成隐血试验假阳性结果的食物,肉类、干咱、血类食物。第4天开始留取粪便作隐血试验。试验期3~5天。

胆囊照影饮食试验目的:用于需行造影检查有无胆囊、胆管、肝胆管有无结石,慢性炎症及其他疾病的病人。检查前一天中午进食高脂肪食物,以刺激胆囊收缩和排空,有助于显影剂进入胆囊。如胆囊显影良好,可进食高脂肪餐。

一般饮食的护理:根据病情的需要应给与相应的帮助。对能自行进食的病人,护士应将食物餐具放在病人易取放的位置,协助进食。对不能自行进食的病人护士应给与喂食或者指导家人喂食。双目失明或眼睛被遮盖:按时钟平面图放置食物,告知方法及食物名称。如6放饭,12放汤,9和3放菜。

特殊饮食护理;临床上根据需要采用特殊饮食护理,如管饲饮食肠外营养要素饮食

鼻饲法:是将导管经鼻腔插入胃内,从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。

用于昏迷患者,口腔疾患或口腔手术后患者、上消化道肿瘤引起吞咽困难患者,不能张口的患者如破伤风患者,早产儿、病情危重者、拒绝进食者。

体位:能配合者取半坐位或坐位,无法坐起者取右侧卧位,昏迷患者取去枕平卧位,头向后仰。长度为45~55cm。前额发迹至建图或者鼻尖至耳垂再至剑突的距离。

对昏迷病人,操作时病人去枕仰卧位,头向后仰,当胃管插入15cm,托起病人头部,使下颌靠近胸骨柄,缓缓插入所需长度。下颌靠近胸骨柄可增大喉部通道的弧度。颈椎病人不能抬起病人喉部,不热会加重病人骨折。

验证固定:确认胃管是否在胃内方法有:A在胃管末端连接注射器抽吸,能抽出胃液;B置听诊器于患者胃部,快速经胃管向胃内注入10ml空气,听到气过水声;C将胃管末端置于盛水的治疗碗中,无气泡逸出。

管饲饮食的注意事项:1)插管时动作应轻柔,避免损伤食管粘膜,尤其是通过食管3个狭窄部位(环状软骨水平处,平气管分叉处,食管通过膈肌处)时。(2)插入胃管至10-15cm(咽喉部)时,若为清醒患者,嘱其做吞咽动作;若为昏迷患者,则用左手将其头部托起,使下颌靠近胸骨柄,以利插管。(3)插管过程中观察病人的反应,正确处理遇到的各种问题,如遇恶心症状,可暂停插入,嘱咐病人做深呼吸,缓解后再插入。插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等,表明胃管误入气管,应立即拔出胃管。,休息片刻后再插入。如插入不畅应检查,胃管是否盘曲在口腔中,或将胃管抽回一小段,再小心插入,切不可强行插入,以免损伤粘膜。(4)每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅,并用少量温水冲管后再进行喂食,鼻饲完毕后再次注入少量温开水,防止鼻饲液凝结。每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2小时。须服用药物时,应将药物延髓溶解后在灌入。(5)鼻饲液温度应保持在38-40℃左右。鼻饲过程中避免灌入空气,以引起腹胀,避免食物速度过快而引起不适反应。(6)长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理,普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次。(7)食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。

要素饮食的注意事项:1配制要素饮食时,应严格执行无菌操作原则,所有配制用具均

需消毒灭菌后使用。配制好的溶液放在4℃以下的冰箱内保存。配制好的要素饮食应保证于24小时内用完。2应用原则一般是由低、少、慢开始,逐渐增加,待患者耐受后,再稳定配餐标准、用量和速度。长期使用者应补充维生素和矿物质。3要素饮食口服温度一般为38℃左右,鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41-42℃。4滴注过程中经常巡视患者,如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状,应及时查明原因,按需要调整速度、温度;反应严重者可暂停滴入。要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔,以防食物积滞管腔而腐败变质。5应用要素饮食期间需定期记录体重,并观察尿量、大便次数及性状,检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标,做好营养评估。I停用要素饮食时需逐渐减量,骤停易引起低血糖反应。6要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者;消化道瘘和短肠综合症患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食;糖尿病和胰腺疾病患者应慎用7做好营养评估,如体重体温血糖尿糖电解质。

第十一章 排泄

肾脏的功能:产生尿液-排泄代谢产物-调节水、电解质及酸碱平衡-内分泌的功 男性尿道-长约18~20cm。-三个狭窄,即尿道内口、膜部和尿道外口;-两个弯曲,即耻骨下弯和耻骨前弯。

?女性尿道-长约4~5cm。-较男性尿道短、直、粗,富于扩张性,尿道外口位于阴蒂下方,与阴道口、肛门相邻,比男性容易发生尿道的感染。生理功能-将尿液从膀胱排出体外。男性尿道还与生殖系统有密切的关系。

?排尿的生理:-肾脏生成尿液是一个连续不断的过程,而膀胱的排尿则是间歇进行的。只有当尿液在膀胱内储存并达到一定量时,才能引起反射性的排尿动作,使尿液经尿道排出体外。-尿量400?500ml→膀胱内压超过0.98kPa→病人出现尿意-尿量700ml→膀胱内压3.43kPa→膀胱节律性收缩,病人可控制排尿。

正常尿液的评估:1,排尿次数:成人白天3~5次,夜间0~1次。尿量:正常情况下每次尿量约200~400ml,24h的尿量约1000~2000ml,平均在1500ml左右。尿量和排尿次数受多方面因素的影响。2尿比重:指在4度的情况下,尿量与同体积纯水的重量之比,取决于尿中溶解物的浓度,与固体总量成正比,常用来衡量尿浓缩稀释功能。成人正常情况下尿比重1.010~1.025。婴幼儿的尿比重偏低。3颜色与透明度:正常新鲜排除时呈淡黄色,尿液清澈透明,放置后可出现微量絮状沉淀物,。4气味:来自尿内的挥发酸,有尿骚味,放置一段时间后,因尿素分解可出现氨臭味。5酸碱反应:正常人尿液呈弱酸性,一般尿液pH为

4.5~7.5,平均为6。饮食的种类可影响尿液的酸碱性。酸中毒患者的尿液可呈强酸性,严重呕吐患者的尿液可呈强碱性。

异常排尿的评估:1多尿(polyuria)指24h尿量超过2500ml。原因:(1)正常情况:大量饮用液体、妊娠。(2)病理情况:多由内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全引起,见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭等患者。2-少尿(oliguria)(1)指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者。

(2)原因:发热、液体摄入过少、休克等导致患者体内血液循环不足;心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。3-无尿(anuria)或尿闭(urodialysis)(1)指24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者。(2)原因:严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等患者。

-膀胱刺激征:主要表现为尿频(frequent micturition)、尿急(urgent micturition)、尿痛(dysuria)伴血尿。(1)尿濒:单位时间内排尿次数增多。(2)尿急:患者突然有强烈尿意,不能控制需立即排尿(3)尿痛排尿时膀胱区及尿道疼痛。(4)有膀胱刺激征时常伴有血尿。

尿液的气味异常:新鲜尿液有氨臭味为慢性膀胱炎及尿滞留的表现,有机农药中毒者,尿液有大蒜丑闻,糖尿病伴有酸中毒时,因尿中含有丙酮,尿液有烂苹果味,,膀胱直肠瘘病人尿液有粪臭味。

尿潴留(retention of urine):指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。病人感觉下腹胀痛,排尿困难,膀胱容积可增至3000~4000;耻骨上膨隆,扪及囊性包快,叩诊呈实音,有压痛。

(2)产生常见原因:机械性梗阻;动力性梗阻。

尿失禁(incontinence of urine):指排尿失去意识控制或不受意识控制,尿液不自主地流出。尿失禁分类:(1)真性尿失禁

?膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出,膀胱处于空虚状态。?原因:

-脊髓初级排尿中枢与大脑皮层之间联系受损,排尿反射活动失去大脑皮层的控制,膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩-手术、分娩所致的膀胱括约肌损伤或支配括约肌的神经损伤,病变所致膀胱括约肌功能不良-膀胱与阴道之间有瘘道(2)假性尿失禁(充溢性尿失禁)膀胱内贮存部分尿液,当膀胱充盈达到一定压力时,即可不自主溢出少量尿液。当膀胱内压力降低时,排尿即停止,但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。原因:脊髓初级排尿中枢活动受抑制,膀胱充满尿液,内压增高,迫使少量尿液流出。(3)压力性尿失禁当咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩,腹内压升高,以致不自主地有少量尿液排出。原因:膀胱括约肌张力减低、骨盆底部肌肉及韧带松弛、肥胖。多见于中老年女性。尿失禁的病人每天摄入2000~3000ml的液体,因为饮水可以增加对膀胱的刺激促进排尿反射的恢复,还可以预防泌尿系统的感染。

导尿术的目的:1为尿潴留患者引流出尿液,以减轻痛苦。使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。2协助临床诊断:如留取未受污染的尿标本作细菌培养;3测量膀胱容量、压力及检查残余尿,进行尿道或膀胱造影等4治疗膀胱和尿道疾病,为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。5鉴别尿闭和尿滞留,以明确肾功能不全或者排尿功能障碍。

导尿术的注意事项:1操作前做好解释和沟通,保护病人自尊,操作时要遮挡环境,维护病人隐私,并采取适当的措施防止患者着凉。2严格执行无菌技术操作原则,防止医源性感染。

3选择光滑型号合适的导尿管插入,拔出刀管时,动作要轻稳切勿用力过重,以免损伤尿道粘膜。4对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者,第一次放尿不得超过1000ml。防止血尿和虚脱的发生。5老年女性尿道口回缩,插管时应仔细观察、辨认,避免误入阴道。为女患者插尿管时,如导尿管误入阴道,应另换无菌导尿管重新插管。6为避免损伤和导致泌尿系统的感染,必须掌握男性和女性尿道的解剖特点,。7男性尿道长而弯并且有三个狭窄,插管时约有阻力,在插管时受阻时,应稍停片刻,减轻尿道括约肌的紧张,再缓缓插入。

大量不保留灌肠的目的:1肠道清洁:为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。2减轻腹胀:刺激患者肠蠕动、软化粪便,解除便秘,排除肠内积气,减轻腹胀。3清楚毒物:稀释和清除肠道内有害物质,减轻中毒。4降温:灌入低温液体,为高热患者降温。

灌肠溶液:常用百分之0.1~0.2的肥皂水生理盐水,成人没戏用量为500~1000ml小儿200~500ml,唯独一般为39~41降温用温度28~32,中暑病人可用4度等渗盐水。灌肠筒内液面距肝门40~60cm,灌肠管轻轻插入7~10cm,小儿4~7cm。

注意事项:1注意保护病人自尊,注意患者保暖,防止受凉。(2)掌握好灌肠液的量、温度、浓度、流速和压力。3对患者进行降温灌肠,灌肠后保留30min后再排便,排便后30min测量体温,并记录。4充血性心力衰竭或钠滞留的病人禁用生理盐水灌肠。肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠,以减少氨的产生与吸收;伤寒患者灌肠量不能超过500ml,压力要低,液面距肛门不超过30cm。5对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;直肠结肠和肛门手术及大便失禁的病人不宜灌肠。

小量不保留灌肠的目的:1排出积气:排除盆腔及腹部手术后肠胀气病人肠道积存气体,减轻腹胀,2软化粪便:为腹部或盆腔手术后患者及老、幼患者解除腹胀和便秘。

常用灌肠液:123溶液(50%硫酸镁30ml、甘油60ml。温开水90ml);甘油或者液体石蜡50ml加等量温开水;各种植物油120~180ml。溶液温度38度。插管7~10cm,如用小容量灌肠筒,液面距肝门低于30cm。

注意事项:1根据医嘱正确选择灌肠液,掌握灌肠液的温度浓度和量。2灌肠过程中要注意更换洗器时,防止空气进入肠道,引起腹胀。3用注洗器注入灌肠液时,速度不得过快过猛,以免刺激肠粘膜,引起排便反射。如使用小容量灌肠,液面距肛门低于30cm。4护士操作过程中注意保护保护病人隐私,主动询问病人有无不适。

保留灌肠的目的:将药物自肛门灌入,保留在直肠或者结肠内,通过肠粘膜吸收,已达到治疗的目的。常用于镇静催眠及应用肠道杀菌剂等。

常用溶液:1镇静催眠,10%水合氯醛,剂量遵循医嘱加等量温开水或者生理盐水。2肠道杀菌剂:用2%小檗碱,0.5%~1%新霉素及其他抗生素等,剂量遵医嘱,药量不超过2ooml,温度在38度。3肠道营养剂:用10%葡萄糖溶液等。

插于肛管15~20cm。慢性痢多在乙状结肠和直肠,故采用左侧卧位为宜,阿米巴痢疾病变多见于回盲肠,应采用右侧卧位,以提高治疗效果。

注意事项:1灌肠前了解病变部位,以便选用适当的卧位和插于肛管的深度。2为提高治疗效果,灌肠前嘱咐病人先排便,掌握细深少慢温静的操作原则,即肛管细,插入深,液量少,流速慢,温度适宜,灌后静卧。3肛门直肠结肠等手术病人,排便失禁者均不宜作保留灌肠。4肠道抗感染以晚上睡眠前灌肠为宜,因此时活动减少,药液易于保留吸收,达到治疗的目的。

肛管排气法:将肛管经肝门插入直肠,以排除肠腔内空气的方法。插入深度为15~18cm,用胶布将肛管固定于臀部,橡胶管留出足够长度用别针固定在床单上。保留肛管不超过20cm,拔出肛管,清洁肛门。

注意事项:插管时注意防止外界空气进入直肠,以免加重腹胀。保留肛管不宜太长,20cm左右拔出肛管。因为长时间留置肛管,会降低肛门括约肌的反应,甚至导致肛门括约肌永久性松弛,必要时,2~3h后再行排气1次。

第十二章 药物疗法

不同性质的药物的保存方法:(1)容易挥发、潮解、风化的药物:应置于密封瓶中保存。如乙醇、糖衣片、酵母片、甘草片等。(2)容易氧化和遇光变质的药物:应置于有色瓶中,针剂应该放在避光纸盒内保存,并放在阴凉处。如盐酸肾上腺素、维生素C、氨茶碱。(3)易燃、易爆的药物:应密闭瓶盖放在阴凉处保存,同时注意远离火源。如乙醚、乙醇、环氧乙烷等。(4)易被热破坏的药物:应按要求冷藏在2~10℃的冰箱内,或置于阴凉干燥处(约20℃)。各种生物制品例如疫苗、抗毒血清、白蛋白还有青霉素皮试液等。(5)易过期的药物:应定期检查。按有效期时限有计划地先后使用,避免过期造成浪费。如肾上腺素、胰岛素。(6)各类中药应放在阴凉干燥处。(7)病人个人专用的特种药物,应注明床号、姓名,并单独存放。

给药原则:(一)要严格遵照医嘱给药;(二)给药前严格执行三查七对制度;(1)三查:操作前、操作中、操作后查(查“七对”内容)。(2)七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。(三)准确给药(四)按需要进行过敏试验;(五)给药后密切观察病人的反应。

常用外文缩写:qm每晨1次qn每晚1次qd每日1次bid每日2次tid每日3次qid每日4次q6h每6小时1次am上午pm下午12n中午12点qod隔日1次biw每周2次qh每1小时一次q2h每2小时一次q3h每3小时一次q4h每4小时一次sos必要时(限用一次,12小时内有效)dc停止po口服id皮内注射12m.n午夜12点h皮下注射id皮内注射im肌内注射iv静脉注射ivgtt静脉滴注hs睡前ac饭前pc饭后st立即prn需要时(长期

口服给药的注意事项:1严格执行查对制度以防出错2摆药时应按照病人的床号先后顺序摆药,以便于操作,并防止遗漏。3发药前由发药者亲自核对,如有疑问应核查清楚。4发药前应了解病人的有关情况,病人因手术后者特殊检查必须禁食时,则暂停不发药,若情况变化时,应不发药,并报告医生。5发药时,同一病人的药物应一次取离药盘,不同病人的药物不可同时取出以免发生差错。6若病人提出疑问,因重新核对,确认无误之后应耐心解释。7应密切观察药物的疗效和不良反应。8加强健康教育。

注射给药的注射原则:注射原则(一)严格遵守无菌操作原则消毒注射部位皮肤的消毒直径应在5cm以上。(二)严格执行查对制度(三)选择合适的注射器和针头。针头锐利无钩无锈无弯曲型号合适。(四)选择合适的注射部位局部皮肤应无损伤、炎症、硬结、疤痕、皮肤病。长期注射的病人,应经常更换注射部位。(五)注射药液应现用现配现用。(六)进针之前应该先排尽注射器内的空气(七)注药前检查回血,皮下注射、肌内注射如有回血,应拔出针头,更换部位后重新进针,不可将药液直接注入血管内;静脉注射必须见回血后,才能注入药液。(八)减轻病人疼痛的注射技术1.解除病人思想顾虑,分散注意力,协助病人取合适体位,使肌肉松弛,便于进针。2.注射时做到“两快一慢”,即进针快、拔针快、推药慢,且注药速度应均匀。3.注射刺激性强的药液,应选择粗长针头,且进针要深。同时注射多种药物时,应先注射刺激性较弱的,再注射刺激性强的药物,以减轻疼痛感。(九)避免交叉感染:注射器针头止血带治疗巾等用品一人一套,不能混用。注射器的针头针耿乳头活塞不能接触。

皮内注射:将少量药液注入真皮和表皮之间的方法。.目的;(1)用于各种药物过敏试验,

常选用前臂下段掌侧面。(2)用于预防接种。常选用上臂三角肌下缘。(3)是局部麻醉的先驱步骤。用75%乙醇或其他五色消毒液消毒皮肤,忌用碘类消毒液,以免碘过敏或者因碘的颜色影响对局部反应的观察。

皮内注射的注意事项:(1)作药敏试验前,应详细询问用药物过敏史,备0.1%盐酸肾上腺素;如对所注射的药物有过敏史,则不能作皮试,应与医生联系,并作好标记。(2)消毒皮肤忌用碘酊,以免影响结果判断,与碘过敏反应发生混淆或者因脱碘不彻底影响对局部反应的观察。(3)如需作对照试验,应用另一注射器和针头,在另一前臂的相同部位,注入0.9%氯化钠溶液0.1ml,20分钟后,对照观察反应。(4)严格执查对制度和无菌操作原则。

(5)掌握进针的角度和深度,以防止进针过深刺入皮下组织。(6)拔针后切勿按住注射部位及局部,以免影响观察结果。(7)药物过敏试验如为阳性告诉别人禁止使用该种药物,并做好有关记录。

臀大肌注射定位法①十字法:先从臀裂顶点向左或右侧划一水平线,再从骼嵴最高点作一垂直平分线,将一侧臀部分为4个象限,其外上象限并避开内角,即为注射部位。②连线法:取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处,即为注射部位。

静脉输液的常用溶液:晶体溶液胶体溶液和静脉高营养液。晶体溶液:葡萄糖溶液等渗电解质溶液碱性溶液高渗溶液(用于利尿脱水,可迅速提高血浆渗透压,回收组织水分进入血管内,消除水肿,同时可以降低颅内压,改善中区神经系统的功能。常用溶液有20%甘露醇、25%山梨醇、25%·50%葡萄糖溶液。胶体溶液:右旋糖酐(中分子右旋糖酐能提高血浆渗透压,扩充血容量。低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度,改善微循环和抗血栓形成的作用,亦有扩充血容量的作用,但较中分子右旋糖酐短暂。

操作步骤:消毒皮肤,扎止血带,消毒皮肤。在穿刺部位上方约6cm扎止血带,再次消毒皮肤。穿刺时针头与皮肤呈15~30度角。滴速:成人40~60滴每分,小儿20~40滴分。

颈外静脉输液的部位:下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处。

锁骨下静脉输液:穿刺点在胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。

每分钟滴数=液体总量x点滴系数/输液时间

常见的输液反应及护理

发热反应:;因输入致热物质引起。如输液瓶清洁灭菌不彻底,输入溶液或药物制品不纯。溶液或者物品过期变质,输液过程中未能严格执行无菌操作。护理:(1)预防:①输液前认真检查药液的质量,输液用具包装及灭菌日期、有效期;②严格无菌操作(2)处理:①反应轻者,立即减慢点滴速度或停止输液,并及时通知医生;②反应严重者,立即停止输液,并保留剩余溶液和输液器,必要时送检验科

做细菌培养;③对高热者给予物理降温,严格观察生命体征,必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。

急性肺水肿1、原因:

(1)输液速度过快,短时间内输入过多液体,使循环血容量急剧增加,心脏负荷过重。

(2)患者原有心肺功能不良,尤多见于急性左心功能不全者。

2、临床表现:突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音,心率快且节律不齐。

3、护理:(1)预防:输液过程中,密切观察,注意控制输液速度和输液量,尤其对老年

人、儿童及心肺功能不全患者。(2)处理:①出现上述表现,立即停止输液并迅速通知医生,进行紧急处理:取端坐位,双腿下垂,以减少下肢静脉回流,减轻心脏负担。同时安慰患者以减轻其紧张心理。②高流量氧气吸入,一般氧流量为6~8L/min,湿化瓶内加入20%~30%的乙醇溶液,以减低肺泡内泡沫表面的张力,使泡沫破裂消散。③遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。④必要时进行四肢轮扎:用止血带或血压计袖带适当加压四肢以阻断静脉血流,但动脉血仍可通过。每5~10min轮流放松一个肢体上的止血带。⑤静脉放血200~300ml可有效减少回心血量,但应慎用,贫血者禁忌。

三、静脉炎

原因:(1)长期输注高浓度、刺激性较强的药液,或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长,引起局部静脉壁发生化学炎性反应。(2)也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操

作,导致局部静脉感染。

2临床表现:沿静脉走向出现条索状红线,局部组织红、肿、热痛,有时伴有畏寒、发热

3、护理(1)预防:严格无菌技术操作,对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用,放慢点滴速度,并防止药液漏出血管外。同时,有计划地更换输液部位,以保护静脉。2)处理:①停止在此部位静脉输液,并将患肢抬高、制动。局部用50%硫酸镁或95%乙醇溶液行湿热敷,每日2次,每次20分钟。②超短波理疗。③中药治疗。④如合并感染,遵医嘱给予抗生素。

四、空气栓塞1、原因:(1)输液导管内空气未排尽。(2)导管连接不紧,有漏气。(3)拔出深静脉导管后,穿刺点封闭不严密。(4)加压输液、输血时无人守护;液体输完未及时更换药液或拔针。2、临床表现:患者感到胸部异常不适或胸骨后疼痛,发生呼吸困难和严重的发绀,并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图里呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。这是由于大量空气进入右心室后阻塞在肺动脉入口,使右心室内的血液不能进入肺动脉进行气体交换,引起机体严重缺氧而死亡。

3、护理

(1)预防:①输液前认真检查输液器,排尽输液导管内的空气。②输液过程中加强巡视,及时添加药液或更换输液瓶;输液完毕及时拔针。③拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后,立即严密封闭穿刺点。

(2)处理:①如出现上述表现,立即将患者置于右侧头低足高们,使气体浮向右心室尖部,避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩,空气被打成泡沫分次小量进入肺动脉内,逐渐被吸收。②高流量氧气吸入,提高患者的血氧浓度,纠正缺氧状态。③有条件可使用中心静脉导管抽出空气。④严密观察患者病情变化,如有异常及时对症处理。

吸入给药法的目的:湿化呼吸道预防呼吸道感染控制呼吸道感染改善通气功能

第十三章 药物过敏试验及过敏反应的处理

青霉素过敏试验的预防:1.在使用青霉素前必须作皮肤过敏试验,试验结果为阴性方可给药;病人如果有青霉素过敏史禁忌作过敏试验;病人已经进行青霉素治疗,如果停药3天后再用或用药中更换药物批号,均应重新作过敏试验。2.青霉素皮试液应现用现配。4.护士应加强工作责任心,严格执行“三查七对”制度。5.正确实施药物过敏试验,准确判断试验结果。6.严密观察病人,首次注射后应观察30分钟,以免发生迟缓性过敏反应。同时,注意倾听病人主诉,观察局部和全身反应。

试验药液的注射剂量:青霉素标准皮试液为每毫升试验药液含青霉素200~500u,用0.9%的氯化钠溶液作为稀释液。皮试剂量为0,.1ml内含青霉素20~50u

试验方法:皮内注射皮青霉素试验液0.1ml(含青霉素20U,20分钟后观察结果。 青霉素皮试的注意事项:1实验前详细询问病人的用药史、家族史和过敏史,防止发生意外。2禁忌有碘酒、碘伏等含有碘制剂消毒注射皮肤部位,以免影响对局部反应的观察,同时避免发生碘过敏反应与青霉素过敏反应发生混淆。3病人空腹时不宜做青霉素过敏试验以免发生低血糖症状与青霉素过敏反应相混淆。4如果试验结果为可疑阳性,需要在对侧手臂相同部位注射0.9%氯化钠0.1ml作皮内注射进行对照试验。

过敏反应临床表现.:过敏性休克(最严重的表现),可发生在青霉素皮试实验或者注射过程中,也可在用药数秒后发生闪电式反应,也有在用药30min后发生。(1)呼吸道阻塞症状:由于喉头水肿、肺水肿,病人感觉胸闷,出现气急、发绀,喉头堵塞濒危感。(2)循环衰竭的症状,例如:面色苍白、出冷汗、脉细弱、血压下降等。(3)中枢神经系统症状:头晕、眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。(4)皮肤过敏症状:病人出现瘙痒、荨麻疹及其他皮疹。

青霉素过敏试验的处理:立即停药,就地抢救,使病人平卧,注意保暖,同时报告医生。改善循环改善呼吸心肺复苏遵医嘱用药观察与记录

链霉素过敏反应的处理:急救措施同青霉素,可静脉推注10%葡萄糖酸钙。链霉素药液的注射剂量:每毫升含链霉素2500U。用0.9%氯化钠溶液作为稀释液。皮试注射剂量为0.1ml。内含链霉素250u

破伤风抗毒素标准皮试液为每毫升皮试液含破伤风抗毒素150u。每支TAT含注射液

1ml,含1500破伤风抗毒素,取0.1ml加0.9%氯化钠稀释到1ml摇匀,极为150u/ml过敏试验方法:去破伤风抗毒素药液0.1ml(含TAT15U),作皮内注射,20分钟后观察结果。

普鲁卡因过敏试验法

1.皮试液要求:以0.25%普鲁卡因为标准,即每毫升含2.5mg。注射药液为0.1ml 2.试验结果的判断及过敏反应的处理与青霉素过敏反应相同。(四)细胞色素C过敏试验法

1.皮试液要求:每毫升含细胞色素C 0.75mg。,注射剂量为0.1ml 2.试验方法:皮内试验、划痕试验。

3.试验结果判断局部发红,直径大于1cm,有丘疹者为阳性。

第十四章 静脉输液法

静脉输液的目的:补充血容量血红蛋白血浆蛋白凝血因子和血小板抗体和补体促进骨髓系统和党和吞噬细胞系统功能排除有害物质

静脉输液的禁忌症:对脑水肿、严重的心脏疾病、急性肺水肿、肺水肿肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多禁忌输血。肾功能不全的病人输血应该慎重。

新鲜血:指在4度抗凝保养液中保存不超过1周的血。库存血:在4度环境中保存2~3周的血液。

输血前准备

1.备血:作血型鉴定和交叉配血试验。要知道静脉输全血、红细胞、白细胞、血小板等血制品必须作血型鉴定和交叉配血试验;输入血浆前须作血型鉴定,不用交叉配血。

2.取血:应与血库人员共同进行“三查八对”,“三查”即查对血液制品的有效期、血液制品的质量、输血装置是否完好;“八对”即对病人床号、姓名、住院号、血袋(瓶)号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类及剂量。查对准确无误,护士在交叉配血单上签全名,方可取回使用。

3.取血后:注意取出的血制品避免剧烈震荡,以免红细胞大量破坏而引起溶血;血制品不能加温,以免血浆蛋白凝固变性而导致输血反应;取回的血制品在室温下放置15~20分钟后再输入,一般应在4小时内输完。

4.在输血前:应与另一护士再次核对,方可输入。必要时病人家属签著输血同意书

调节滴速:开始时滴速宜慢,观察15分钟无反应,再根据病人病情年龄及输注血液制品的成分调节滴速。一般成年人40~60滴/分,儿童酌减,对老年体弱,心肺疾病输血者,速度宜慢。

注意事项:1.采血时每次只能为一位病人采集,严禁同时采集两位以上病人的血标本。

2.库存血输入前必须认真检查其质量。正常库存血分为两层,上层为血浆呈淡黄色、半透明,下层为红细胞呈均匀暗红色,两层界限清楚,无凝块;如血细胞呈暗紫色,血浆变红,血浆与血细胞的界限不清,有明显血凝块,提示血液可能溶血,不可再使用。3.血制品中不能随意加入其他药物,如钙剂、高渗或低渗溶液、酸性或碱性药物,以防止血制品变质,出现血液凝集或溶解。

溶血反应:是最严重的输血反应,是受血者与供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起一系列临床症状。可分为血管内溶血和血管外溶血,1.在通常输入10~15ml血后,病人即可出现症状。按其临床表现可分为三个阶段:血管内溶血:(1)开始阶段:由于病人血浆中的凝集素和所输血中红细胞的凝集原发生凝集反应,导致红细胞凝集成团,阻塞部分小血管,从而造成组织缺血缺氧;病人表现为头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等。(2)中间阶段:由于凝集的红细胞发生溶解,大量血红蛋白散布到血浆中,病人出现黄疸和血红蛋白尿(酱油色),并伴有寒战、高热、呼吸急促、血压下降等。(3)最后阶段:由于大量的血红蛋白从血浆进入到肾小管,遇酸性物质而变成结晶体,从而阻塞肾小管;同时由于抗原抗体相互作用,使肾小管内皮细胞缺血、缺氧,致坏死脱落,进一步使肾小管阻塞。病人出现急性肾衰竭症状,表现为少尿、无尿,严重者可致死亡。

2.发生溶血反应的原因主要是ABO血型或Rh血型不合,或输入了变质的血,血中加入了高渗或者低渗溶液或能影响血液ph变化的药物导致的。

3.护理措施(1)预防:去除致病原因。(2)一旦发生,立即停止输血,通知医生,进行紧急处理,保留余血,并采集病人血标本,重新作血型鉴定及交叉配血试验。(3)维持静脉通

道,以备急救时静脉给药。(4)保护肾脏:做双侧腰部封闭,或用热水袋热敷。(5)碱化尿液:给碳酸氢钠碱化尿液,促进血红蛋白排出。给予氧气吸入碱化尿液保护肾脏严密观察生命体征和尿量出现休克根据医嘱进行休克治疗心理护理

标本采集法:1注射器采血法:全血标本,取下针头将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝剂的试管内,轻轻摇匀。血清标本,取下针头,将血液沿管壁注入试管内。2真空管采集法,取下真空采血管,采集全血标本应轻摇或上下转动集血管,保证血液与管内试剂混合。避免震荡,以免红细胞破裂溶血。

24小时痰标本:晨起漱口后第一口痰,至次晨漱口后第一口痰。

晨尿:留取晨起后第一段尿液的中断尿,尿液浓度高,未受饮食影响,检验结果较准确。一般要求在膀胱内存留4~6小时或者以上的尿液为准。

常用的尿液防腐剂:40%甲醛,固定尿液中有机成分,抑制细菌生长。爱迪计数检查,每100ml尿液中加0.5ml。0.5~0.1的甲苯,保持尿液的化学成分不变,形成一层薄膜覆盖在尿液表面,防止细菌污染。举例,尿蛋白定量、尿糖定量化测定:每100ml尿液中加2ml尿中钾、钠、氯、肌酐、肌酸测定:加入10ml

浓盐酸:使尿液在酸性环境中,能防止尿中激素被氧化。24小时尿液中加5~10ml。

病情观察:生命体征的观察:体温脉搏和心率呼吸血压。瞳孔的观察:瞳孔的形状及大小

(1)正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2.~5mm,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐,位置居中。(2)异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。单侧瞳孔固定,表示同侧用脑膜外血肿、硬脑膜下血肿。危重病人的瞳孔突然变大是病情急剧变化的结果。单侧瞳孔缩小可提示同侧小脑幕切迹疝早期。

2.瞳孔对光反应检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。

五定:点数量品种定点放置定专人管理定期消毒灭菌定期检查维修

吸痰法:利用负压吸引作用。注意事项1.如为昏迷病人吸痰,先用压舌板或开口器将口启开,再进行吸痰;如为气管插管或气管切开病人,需经气管插管或套管内吸痰,应严格无菌操作;如经口腔吸痰有困难时,可由鼻腔插入吸引。2.吸痰管的选择应粗细适宜,不可过粗,特别是为小儿吸痰。

3.吸痰前后,应增加氧气的吸入,且每次吸痰时间应小于15秒,以免因吸痰造成病人缺氧。

4.严格执行无菌操作,吸痰所用物品应每天更换1~2次,吸痰导管应每次更换,并作好口腔护理。5.储液瓶内的吸出液应及时倾倒,一般不应超过瓶的2/3,以免痰液吸入损坏机器,痰液粘稠时应先稀释痰液,电动吸引器每次使用不超过2小时。一般成人吸痰负压为40.0~53.3kPa,小儿小于40kPa。每次吸痰时间不能超15秒。吸氧浓度(%)=21+4x氧流量(L/min)

对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者,应给予低流量、低浓度持续吸氧。原因:慢性缺氧病人因长期二氧化碳分压高,其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器,沿神经上传至呼吸中枢,反射性地引起呼吸;如给予高浓度吸氧,则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失,

从而导致呼吸抑制,使二氧化碳滞留更严重,发生二氧化碳麻醉,甚至呼吸停止

氧气表的瓶内一般装有1/3~1/2的冷开水或者蒸馏水作为湿化液。鼻导管的插入长度为鼻尖到耳垂的2/3.

注意事项:1.严格遵守操作规程,注意用氧安全,做好“四防”,即防震、防火、防热、防油。2.用氧时,应先调节氧流量,再插管应用;停用氧时,应先拔管,再关氧气开关;中途改变氧流量时,应先将氧气管与吸氧管分开,调节好氧流量后再接上。以免因开错开关,使大量气体突然冲入呼吸道而损伤肺组织。3.用氧过程中,应密切观察病人病情。及时评估给氧的效果,4.氧气筒内氧气不可用尽,压力表指针降至0.5MPa时,即不可再用,以防灰尘进入,再次充气时发生爆炸。5.持续鼻导管给氧的病人,鼻导管应每日更换2次以上,双侧鼻孔交替插管,以减少刺激鼻黏膜,及时清除鼻腔分泌物,以防堵塞鼻导管。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4~8小时更换一次。6.对已用空和未用的氧气筒,应分别挂“空”或“满”的标志。防止交叉感染,新生儿给氧应严格控制给氧时间。

洗胃法:目的,解毒减轻胃黏膜水肿为某些手术或检查做准备如胃肠道手术前。适应症:非有机毒物中毒,如有机磷酸安眠药重金属及生物碱等中毒。禁忌症:强腐蚀性毒物中毒,肝硬化伴食管静脉曲张,近期有上消化道出血及穿孔胃癌等。

洗胃溶液:毒物不明时可备用温开水或者生理盐水,洗胃溶液10000~20000ml温度25~38度。温度过高刺激胃粘膜的扩张,促进毒物的吸收。禁用高能酸钾洗胃,否则氧化成毒性更强的物质。敌百虫中毒:禁用碱性药物洗胃,因敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏,且分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。巴比妥类药物中毒:采用硫酸钠导泻,是因为硫酸钠可在肠道内形成高渗透压,从而阻止肠道水分和残留巴比妥类药物的继续吸收,促使其尽早排出体外;且硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用,不会加重巴比妥类药物的中毒症状。磷化鋅中毒时口服硫酸铜可使成为无毒的磷化铜沉淀阻止吸收,并促进其排出体外。

体位:体位:中毒较轻者取坐位或半坐卧位,中毒较重者取左侧卧位,昏迷病人取平卧位、头偏向一侧。减慢胃排空,减缓毒物的吸收。

注意事项:中毒病人洗胃应在服毒后六小时内进行,梗阻病人洗胃宜在空腹或饭后4~6小时进行,记录胃内滞留量,了解梗阻量。洗胃完毕胃管应该保留一段时间,以利再次洗胃,尤其是有机磷酸中毒,胃管应该保留24小时以上以便于反复使用。心肺复苏术:心肺复苏(CPR)是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施,即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动,采用人工呼吸代替自主呼吸,快速电除颤转复心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。包括生病支持,高级生命支持,延续生命支持三部分。延续生命支持又称徒手生命复苏,由专业或者非专业人员在现场对病人所实施的徒手救助,包括胸外心脏按压,开放气道,人工呼吸。

体位:是病人仰卧于硬板上,去枕后仰,解开领口腰带及束缚物。按压部位:病人两乳头连线与胸骨交界处或者胸骨下1/3处。按压深度:至少5cm频率:100次/分按压时间:放松时间=1:1按压比率胸外按压与人工呼吸比为30:2

开放气道的方法:仰头抬颏法仰头抬颈法托下颌法

判断效果:连续五个循环后再次判断效果及呼吸。若有恢复则进一步生命支持,若未恢复则继续五个循环后再次判断,直至有条件进行高级生命支持为止。

复苏有效的指标:呼吸恢复大动脉能触及面色口唇转为红润瞳孔由大变小眼球有活动对光反射恢复动脉血压维持在60mmhg以上。

死亡:个体生命和新陈代谢的永久停止。标准:对刺激无感受性和反应性无运动无反射脑电波平直

死亡的分期:濒死期临床死亡期生物学死亡期

临终关怀的概念:是向临终病人及家属提供一种全面的护理料理。使别人的生命得到尊重,症状得到控制,什么质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,使病人在临终时能够无痛苦安宁舒适地走完人生的最后旅程。

临终关怀的原则:照护为主,舒适治疗,注重心理支持,提高生命质量和人道主义的原则。临终病人的心理变化:否认期,愤怒期,协议期犹豫期接受期。

医疗和护理文件记录的意义:提高病人信息资料提供教学与科研资料提供评价依据提高法律依据。

医疗与护理文件记录的原则:客观真实准确及时完整规范

医嘱的种类:长期临时备用

注意事项:1医嘱必须经医生签名后方为有效2对不需要执的医嘱不得贴改,由医生在该项内用字样取消。3如有疑问必须核对清楚后方可执行4医嘱必须每班每周每日核对5凡需要下一班执行的临时和备用医嘱要交班,并在护士交班记录上注明。



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