病历范文(4500字)

发表于:2018.4.12来自:www.ttfanwen.com字数:4500 手机看范文

骨科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位为0?,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

0?(伸)→30?(屈)25?(收)→30o(展)

脊柱活动:记录如下:

45?(屈)30?(左) 30?(右) 20?(伸)

助几测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(----------),痛觉边缘标记用锐角(VVVVVV),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。

植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

2.各部位的检查

(1)肩部:

视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

触诊:肩三角位置、压痛、肿块。

运动:关节活动范围,搭肩试验(Dlgas征)。

(2)肘关节与上臂:

视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦道等。

触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。

测量:财后三角和肘线(H?ter线)。

(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。

(4)腕关节:

视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。

触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。

运动和测量:关节运动范围。 叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

(5)手部:

视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

运动:关节活动范围、功能检查与握力。

(6)脊柱:

站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道.两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,抬物试验。

卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。

坐位:压颈试验(Spurling征),臂丛牵拉试验(Eaton征)

(7)髋关节:

视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)。畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。

触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动:关节强直,测量关节治动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”子试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg),奥伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。

测量:肢体长度,Nelaton线。

叩诊:捶跟试验。

(8)膝关节:

视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀,静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阻力试验,半蹲试验,髌骨与股骨髁摩擦,膝交叉韧带推拉试验(抽屈试验),膝过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副韧带分离试验。

测量:周径,活动范围。

(9)、小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。

(10)踝部与足:

视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、( )外翻和控状趾等)。

触诊:有无压痛,有无足背动脉、腔后动脉搏动。

运动:关节活动范围(包括距下关节)。

【例文】

入院病历

姓名 袁立民

性别 男

年龄33岁

婚否 已

籍贯 江苏无锡市

民族 汉

工作单位职别 上海机床铸造厂工人

住址 上海市黄河路800弄71号

入院时间 1991—5—3 23:00

病史采取日期1991—5—3

病史记录日期1991—5—3

病情陈述者 本人

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史

患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左腔,肋骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕,无咽痛,两耳听觉如常。

呼吸系:无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。

消化系:无反酸、暖气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。

血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿病、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史

生于上海,1976—19xx年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。19xx年结婚,未有生育。

家族史

父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。

体格检查

一般状况 体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kpa (110/70mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦。神志清楚,回答正确,检查配合。

皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。

眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血、巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。 耳部:耳郭无异常,外耳道分泌物,孔突无压痛,听力正常。

鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苦薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。

颈部:双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管居中;甲状腺不肿大。

胸部

胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。

肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:反响正常,肺下界在肩肿下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区隆起。

触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2 Ⅱ 2.0

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0

听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:腹软,无压痛加块,肝脾未触及。

叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹。红肿、溃疡、结外,外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。

脊柱及四肢 见专科情况

神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,膝、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

骨科情况

左小腿外旋30o,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左排骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像:白细胞计数 6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞 4×1012/L,血红蛋白 125g/L。 X线摄片:在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移

2.5cm,力线不正,内成角约15?,前成角约5?,左脏骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左腔骨平台正常;左踝祥眼关节间隙相等。关节面光滑。

小结

患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外族及缩短畸形,但无神经和血管损伤征像。X线片显示左腔骨中段为一螺旋形骨折线,左排骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断(1991—5—5)

同下。

初步诊断

1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端’




第二篇:内科完全病历范文[1] 4500字

病历记录

姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

完 整 病 历 (一) 姓名:王X X 性别:女 年龄:39岁 婚姻:已婚 民族:汉 职业: 职工 出生地:湖南湘潭 住址:湘潭县河口镇白求村 入院日期:20xx年4月5日

记录日期:20xx年4月5日 病史叙述者:患者自述 主诉 :心悸、乏力、头昏10余天 现病史 :患者自诉于10余天前,无明显诱因出现心悸,活动后不适感明显,伴乏力、头昏,无明显焦虑、怕热、多汗、口干,于20xx年3月28日来我院门诊诊治,门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来,无畏寒咳嗽,食欲可,无明显多食,

精神睡眠可,小便正常,大便1次每天。体重下降十余斤。 既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,无性病冶游史,预防接种史不详。

系统查询 :

1.呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。

2.循环系统:无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、

晕厥、多尿。

3.消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸,无体重下降。

4.泌尿系统:既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛,尿色无改变。

5.血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大史,无骨骼疼痛史。

病历记录

姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

完 全 病 历 (二)

6.代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤,无性格、智力、

皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

7.神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆

力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。

8.关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。

个人史 生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水

接触史,无毒物接触史,有长期吸烟史,每日2-3包,烟龄10

余年,少量饮酒,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。 月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常,无痛经、血

块,白带无异常。 婚育史 适龄结婚,子女,配偶均体健。 家族史 家人体健,家族中无类似及特殊遗传病史可询。 体 格 检 查 T:36.0 ℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,端坐体位,

检查合作。 皮肤:温度中等,干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发染黄,有光泽,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻, 结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。无眼球突出,运动自如。

耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。 鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻

旁窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿

病历记录

姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

完 整 病 历 (三)

内科完全病历范文1

声音无嘶哑,腮腺无肿大。 颈部:颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺II0肿大,

质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。 胸廓:,肋间隙正常,胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张,乳房

正常,无硬结。无皮下捻发感。 肺 望诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。 触诊:呼吸运动减弱,两侧相等,语音震颤减弱两侧对称,

无胸膜摩擦感。 叩诊:两肺呈过清音,右肺尖宽3CM,左肺尖呈4CM ,右肺下界在右锁骨中线,腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10

肋间,两肺下缘移动度约6CM。

听诊:两肺肺泡呼吸音稍低,未闻及干湿罗音,未闻及异

常呼吸音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线

内0.5CM处最明显。未见异常搏动。 触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感 。

叩诊:心浊音界如下所示:

病历记录

姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

锁骨中线距前正中线8CM,心脏无扩大。

内科完全病历范文1

及心包摩擦音。 血管检查:桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动,无枪击音

或杜氏双重音。 腹部 望诊:腹部平坦,呼吸运动正常,未见腹壁静脉显露,未

见胃肠型及蠕动波,腹壁皮肤正常。 触诊:腹软,腹肌无紧张,无压痛及反跳痛,未扪及腹部

肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及,肋脊点、肋腰点无压痛。 叩诊:移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛,膀胱无充

盈。

听诊:肠鸣音4-5次/分,无震水音及血管杂音。 肛门及外生殖器:未查

脊柱四肢:无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损,色素

沉着,无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形,活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。

神经系统:肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提

睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。 实验室检查 (20xx年4月1日本院) BR(-)。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB(-)TSH0.98uIu/ML,T4

162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。 摘要 患者张伏秋 ,女,39岁,因心悸、乏力、头昏10余天入

完 整 病 历 (五) 院。双眼球无突出,眼球活动自如,甲状腺II度,肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。(20xx年4月1日本院) BR(-)。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能

病历记录

姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB(-)

TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。 初步诊断: .Graves病 并肝损害

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