20xx最新大病历住院病历模板范文(4900字)

发表于:2018.5.2来自:www.ttfanwen.com字数:4900 手机看范文

住院病历

姓 名: 籍 贯:

性 别: 民 族:

年 龄: 入院日期:

婚 姻: 记录日期:

职 业: 病史陈述者:

单位或住址: 可靠程度:

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。

月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。 眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

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耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。

口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。

颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。

胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。

肺脏:

视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。

听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。

触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。

20xx最新大病历住院病历模板范文

听诊:心率 次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部:

视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。

触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器:(未查)

脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。

神经系统:腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、

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Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名,性别,年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】,查体体温 ℃,呼吸 次/分,脉搏 次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率 次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】。

入院诊断

签名

住院病历范文

住院病历

姓名:*** 性别:男 年龄:**岁 民族:* 出生地:*** 婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:******

常住地址:************************

入院时间:20**年**月**日**时 病史采集时间:20**年**月**日**时 病史陈述者:******可靠程度:基本可靠 发病节气:****

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:****** 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,********。

望色:正常面容,色泽偏白******。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

气味:无特殊气味******。

舌象:舌红,苔白****。

脉象:脉浮数******。

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皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,******** 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。 头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。 颈部:

形:对称,无异常肿块******。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。

气管:位置居中******。

甲状腺:无肿大或结节******。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。 胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。

乳房:大小正常,无红肿压痛******。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********

腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块******。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛******。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛******。

脾脏:未触及,脾区无压痛******。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛******。

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膀胱:未触及,输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常******。

排泄物:未查******。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常******。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查******。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常******。 病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染******。

辨病辨证依据:

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史:反复发热、咳嗽5天******。

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断******

中医诊断:咳嗽

风热型

西医诊断:急性支气管炎

实习医师:******

住院医师:******

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第二篇:20xx修订住院病案 6200字

卫生部关于修订住院病案首页的通知

卫医政发?2011?84号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对20xx年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们,请于20xx年1月1日开始施行(可从卫生部网站下载)。有关工作情况及时反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉

电 话:010-68792413

传 真:010-68792513

E-mail:mohyzsylc@163.com

附件:1.住院病案首页

2.住院病案首页部分项目填写说明

3.住院病案首页项目修订说明

二〇一一年十一月一日

20xx修订住院病案

20xx修订住院病案

20xx修订住院病案

20xx修订住院病案

作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项

目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通

知》(卫医发?2001?286号)执行。

(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的

电子签名。

(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填

写“-”。

(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,

按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

(八)出生地:指患者出生时所在地点。

(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。

(十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、

21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。

(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。 (十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。

(十七)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。

(十八)转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。 (十九)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:20xx年6月12日入院,20xx年6月15日出院,计住院天数为3天。

(二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

(二十一)出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。

(二十二)入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:

1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。

(二十三)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

(二十四)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。

(二十五)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。

(二十六)死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

(二十七)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;

2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

(二十八)签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员:指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期:由质控医师填写。

(二十九)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

(三十)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发?2009?18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:

1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 (三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:

20xx修订住院病案

20xx修订住院病案

术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

(三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

(三十四)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。

5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。

6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

(三十五)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。

(三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

(三十七)住院费用:总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型:

1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

(3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

(4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用

(1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。

(3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

(4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3.治疗类:

(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

(2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

(1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。

(2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。

7.中药类:包括中成药和中草药费用。

(1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

(2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。

8.血液和血液制品类:

(1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

(2)白蛋白类制品费:患者住院期间使用白蛋白的费用。

(3)球蛋白类制品费:患者住院期间使用球蛋白的费用。

(4)凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用。

(5)细胞因子类制品费:患者住院期间使用细胞因子的费用。

9.耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

(1)检查用一次性医用材料费:患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

(2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

(3)手术用一次性医用材料费:患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10.其他类:

其他费:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

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