门诊病历培训资料(3200字)

发表于:2016.4.18来自:www.ttfanwen.com字数:3200 手机看范文

门 诊 病 历与处方书写规范

一、门(急)诊病历书写基本要求

1、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。

门急诊病历格式与说明

封面内容及格式(略详见书写规范)

“就诊须知”内容说明

*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。

就 诊 须 知

*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。

*务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。

*您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。 *在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。

在本院取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。 *请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院就诊。

(一)门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查

首页内容说明

诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

? *急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

? *辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的

检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”、“待诊”字样。

? *治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果,诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。

? 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名(一切后果自负 属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。

? 应注明是否需复诊及复诊要求

? *医师签名应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

5、观察记录

医师

续页内容说明

*首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,基本内容同首页记录。

*复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 *同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,尽可能作出明确诊断。

6、告知、签字

知情同意书签字格式

书写在病历上

格式化的知情同意书

登记问题

*特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3、临床试验性检查和治疗;

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意”或“已与患者谈话,拒绝行××检查(或治疗)”,然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写。

抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括:抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等;

*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化;

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等,应说明采用相应措施的理由,疗效等;

*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测,血气分析,以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明;

*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名; *记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

死亡患者病历记录说明

对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡的患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡前的重要检验结果,确切的死亡时间记录到时、分,死亡原因分析及最大可能的死因,死亡诊断,记录医师签全名。

二、处方书写基本规范

1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

3、每张处方笺限一位患者的用药。

4、字迹清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。

6 患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。

7、规定必须做皮试的药品,处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 (第53号)]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套,处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。(处方格式略详见书写规范)

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3. 第二类精神药品处方笺

4. 处方笺(普通处方笺)

5. 儿科处方笺

6.医保处方笺




第二篇:实习生培训资料(门诊部)(附图)

实习生培训资料门诊部

实习生培训资料门诊部

实习生培训资料门诊部

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实习生培训资料门诊部

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