病历书写规范试题及答案(3900字)

发表于:2018.4.18来自:www.ttfanwen.com字数:3900 手机看范文

20xx年病历书写规范培训考试试卷

科室 姓名 分数

单选题:

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( )

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是( )

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是( )

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是( )

A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为( )

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是( )

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( )

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )

A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成

A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长,应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到( )

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成( )后书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻

20、科简会诊一般应在( )小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

多选题:

1、过去病史包括下列哪几项( )

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏

2、下列哪些内容应另立专业书写( )

A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录( )

A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义( )

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括( )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义

的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括( )

A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时,应记录( )

A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址

8、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括( )

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书,记录的内容包括( )

A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查

E. 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含( )

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单

E. 医学影像检查治疗

判断题:

1、医嘱内容前应空两格。 ( )

2、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 ( )

5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师

用蓝黑色墨水笔审核。 ( )

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资

格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )

7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗

文书。 ( )

8、临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历。 ( )

9、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( )

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时。 ( )

答 案

单选:

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D

10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B

19.. D 20.B

多选:

1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD

8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE

判断题:

1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9. ×10√ 6.ABCD 7. ABCD




第二篇:护理病历书写规范 3100字

护理病历书写规范

护理病历书写规范

病历书写规范——护理记录单的书写要求

1.书写者护理记录由责任护士书写,另立专页。2.护理记录内容:病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求,理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写,另立专页。

2.护理记录内容

(1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。

(2)护理措施的主要理论依据。

(3)病程中出现的新的护理问题(须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响)和修订护理计 划的依据。

(4)值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

(5)护理措施实施后,医师、病人、家属对护理效果的反馈。

(6)其他各项记录,如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

(7)护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施 意见,应详细记录,记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1~2次,但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录,危重病人应连续记录。 患者护理记录包括的内容和层次

患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗,来时神志清楚,呼吸规则,脉搏有力,平车送入病房,患肢远端血供可,皮肤温暖,感觉运动存在,嘱患肢抬高,制动。查体合作,积极完善相关辅助检查,已建立静脉通道,行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录,设计了新的危

的法律意识教育,到实施中的护理记录要求、记录方法、内容,以及严重患者护理记录单,从正式应用

格的质量控制,经过近一年的使用,取得了良好效果

关键词 病历 护理纪录

自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范(试行)》等文件的发布执行,首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归,但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准,为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录,避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性 [1] ,我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床,经过近一年的使用,基本符合规范的总体要求,现报告如下,供同行们参考。

1 强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高,病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强,相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄,护理文件的法律教育尚存在较

用前,医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育,通过一

充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。 的空白带 [2] ,因此在新的护理文件应个发生在大家身边的鲜活的案例,使大家

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范,逐条讲解,并将所学的内容组织考试,使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性,使大家明白,提高护理病情记录书写质量,不但是为病人负责,也是为自己负责,强化自我保护意识。根据规范要求,结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单,设计出了符合我院特点的危重护理记录单。

2 设计原则和版式

2.1 设计原则 减少书写,便于记录,避免重复。

2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致,便于在病情观察和护理措施栏书写内容,危重患者护

理记录单设计为16开纸,正反两面,横翻页连续印刷。

3 护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺。在书写过程中出现错字,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟,并由相应的医务人员签署正楷全名 [3] 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

4 护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求,记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况(自带压疮、挫伤的部位、大小)等。

由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功,使护理记录中有价值的部分得不到有效提取,也影响了对病人信息采集的准确性,造成护理记录形成时的错误 [4] 。鉴于此种情况,我科制定了具体的护理记录书写内容:(1)生命体征、神志;(2)各种参;(3)各种管道:呼吸机、气管切开(痰量、性质、颜色)、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;(4)输液情况及部位;(5)体位;(6)皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:(1)骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;(2)神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。

5 记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写,以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录,每班书写小结,危重患者记录24h出入量。

5.2 在抢救危重患者的时候,医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命,因此没有时间及时书写护理记录,事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔,在抢救进行的间隙简单记录病情和用药,不限格式,只要记录者能理解即可。抢救结束,记录者据实在护理记录上补记,见图1。

图1 略

6 层层把关,及时反馈,加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查,对发现的问题及时反馈,并在护士长会上给予讲评,检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字,从开始时重形式、格式、版面的清洁,逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题,单独提醒改正;对共性的问题,利用晨交班时间提出指导性的意见,具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人,护理记录单只记录为“左侧耳漏”,耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈,不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足,还能从中不断学到相关的业务知识,提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正,提醒大家可能会出现的问题,不断提高大家的法律意识和自我保护意识,从而也使护理记录

7 小结

实施新的危重患者护理记录近一年来,经过在临床实践中的不断完善,收到了较好的效果,简化了病历书写,将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一,能及时动态的反映病情变化,使其成为重要的法律依据,同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题,如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情,仍然是今后需要研究的课题。 加真实有效。

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